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一、第3季度医学检验科医疗质量管理工作总结及分析 ... 错误!未指定书签。 二、项目指标趋势分析 ............................... 错误!未指定书签。 四、不良事件上报情况 ............................... 错误!未指定书签。 五、核心制度落实情况 ............................... 错误!未指定书签。 六、医学装备管理落实情况 ........................... 错误!未指定书签。 七、院感分析 ....................................... 错误!未指定书签。 九、总结及工作安排 ................................. 错误!未指定书签。 附件：科室医疗质量PDCA案例分析表 .................. 错误!未指定书签。
一、第3季度医学检验科医疗质量管理工作总结及分析
检验科医疗质量与安全监测指标（2018年）
序号 项目 指标项目 目标 二季度 三季度 1 2 3 标本类型错误率 标本容器错误率 ≤0.03% ≤0.05% ≤0.10% ≤1.50% ≤0.15% 100% 100% ≥90% ≤10% PT≥95% PT≥90% PT≥90% 100% PT≤20% ≥80% ≤30分钟 ≤2小时 0.02% 0.03% 0.05% 0.92% 0.10% 99.67% 100% 92.93% 6.25% 99% 98% 95% 88.00% 5.00% 81.00% 0.01% 0.02% 0.02% 0.63% 0.04% 100% 100% 93.20% 4.66% 本季度未参加 本季度未参加 本季度未参加 88.00% 本季度未参加 83.00% 标本采标本采集量错误率 集 4 血培养污染率 5 6 7 8 9 10 11 抗凝标本凝集率 操作规仪器设备规范操作合格率 范 特种设备完好率 室内质控项目开展率 室内质控项目变异系数不合格率 临床化学室间质评 质量管免疫室间质评合格率 理 12 细菌室间质评全年鉴定正确率 13 14 15 16 17 室间质评项目参加率（实验室已开展项目） 室间质评项目不合格率 实验室间比对率（室间质评未开展项目） 临检常规项目出报告时间（门诊血常规、尿常规、粪便常规、白带常规＋BV） 急诊生化、凝血等速检项目出报告（具体项目见急诊检验制度） 20.67分钟 23.22分钟 1.29小时 0.87小时 常规生化：下午15:00前标本，当天出报告；0.14个工作18 常规免疫：上午9:00前标本，下午15:00出报≤1个工作日 0.1个工作日 日 报告及告；特殊项目报告时间另有约定。 时性微生物常规项目(微生物涂片检查上午10:00（TAT) 2.78个工作2.66个工作19 前送达,下午17:00前报告，微生物培养3-7天≤4个工作日 日 日 报告) 20 21 22 23 检验前周转时间中位数 实验室内周转时间中位数 出具检验报告单及时率 报告质检验报告不正确率 量及规≤2小时 ≤8小时 ≥90% ≤5% 2.98小时 3.11小时 83.97% 0.37% 0.88小时 1.24小时 87.8% 0.25% 范 25 危急值危急值通报率 26 管理 危急值通报及时率 100% ≥99% 100% 99.77% 100% 99.8% 二、项目指标趋势分析
1.标本采集量错误率（逐步下降）
0.1% 通过医护之间沟通和护理部督导标本采集量错误率明显下降。 2.室内质控项目变异系数不合格率（逐步降低）
科室重新制定质控目标，对各项目统一梳理，质控人员进行培训，质控标准化。
3.实验室间比对率（室间质评未开展项目）（逐步增加）
80%
10%
4.实验室内周转时间中位数（逐步降低）
通过LIS系统设定TAT时限，报警监控，对检验试验室内TAT优化，缩短出报告时间。
5.危急值通报及时率（逐步升高）
系统状态稳定，人员工作责任心强，危急值通报率逐步升高。9月通报及时率达到100%。
三、呈不良趋势的指标分析 （一）抗凝标本凝集率
1.抗凝标本凝集率升高原因分析
2小时
统计本季度抗凝标本2凝集发生率，根据发生的次数计算累计百分比，分析发生凝集最多的采血管，进行柏拉图分析，如上图，发现黑色血沉管（长）产生凝集情况最多。针对这种情况，我们对黑色血沉管发生的凝集进行原因分析:
1.鱼骨图分析，采用头脑风暴法，科内讨论，根据科室技术人员提供的原因绘制鱼骨图： 责任心人 培训学电脑老文员、抽血护士、运沟通制奖惩制操作流程场地沉标设备血机 没按规范 血试管 法 根据鱼骨图中的原因进行重要程度相关投票，环 料2. 柏拉图分析主要原因，根据投票结果绘制柏拉图：
根据二八法则，主要原因为：检验科采用仪器法做血沉，更改血沉试管；抽血护士未按照标准操作混匀；缺新试管操作培训。
3.整改措施
（1）严格遵守操作规程；护理人员按标准操作。 （2）加强业务知识培训；临床科室进行培训学习。
（3）增加医护之间沟通；检验人员下临床与护士培训沟通。 （二）临检常规项目出报告时间（门诊血常规、尿常规、粪便常规、白带常规＋BV）
目标
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