（3）要求清洁工每天定时更换有效氯消毒液；免疫室工作人员上午对有效氯消毒液浓度进行监测并记录；清洁工的有效氯浓度监测试纸没有了，已到院感科领取并发给相关人员，方便监测。科室加强监督，不定期对有效氯消毒液浓度进行抽查.
（4）科室制定紫外线灯使用管理制度，组织全员学习。PCR实验室与遗传实验室对光管进行编号，规范登记。科室定期检查。
八、投诉纠纷情况
本季度本科室未发生投诉纠纷 九、总结及工作安排
1、本季度28项质量安全指标中2个指标未达标其余指标都达标。但其中检验科报告及时率9月达91%，已达标，但仍有上升空间。下季度要严格按照质控小组提出的整改措施继续整改，争取各项指标项向好的方向发展。
2、核心制度落实情况落实较好，通过自查，逐步标准化。主要表现责任心上面，质控小组加强监管。
3、不良事件发生4例，科室主动上报3例，其他科室报本科室1例。主要为标本接收不合格和临床医生开单不规范。通过不良事件分析提出整改方向，落实整改措施。
4、本季度新进设备仪器已完成安装校准调试，已由厂家工程师对工作人员进行标准操作培训考核，效果评价良好。仪器维护保养均按标准执行。
5、本季度培训参与率100%，考核均合格，但在访谈中发现部分工作人员对知识掌握不熟练，需继续加强学习。
6、本季度科室总体运行良好，无重大医疗安全事件发生。全科室工作人员共同努力确保科室安全运行，保证科室医疗质量安全。 质控员签名：科主任签名：
年月日年月日
附件：科室医疗质量PDCA案例分析表
科室医疗质量PDCA案例分析表
科室 项目负责人 监测项目 存在问题 检验科 杜利军 时间 项目成员 2017.7月至2017.9月 李素梅、陈飞宇 缩短门急诊血常规检验TAT时间 血常规检验出报告时间只有47%合格率 原因分析（分析时可选用柏拉图、鱼骨图等图表，可另加附页）： 1.门诊血常规优化流程； 2.简化提高工作效率，提高服务意识； 3.Lis系统预警； 4.仪器更换； 预期目标 血常规检验出报告时间合格率达80% P：计划（PLAN）（包括改进方案与完成时间） D：实施（DO）（具体措施） 1.优化流程制度8月完成 2.改进lis系统，系统预警7月完成 3.启用新引进血细胞分析仪BC5390CRP9月 （1）优先接收门诊血常规标本，门诊血常规用专用框及时运送。（2）门诊血常规预留好仪器及时上机，采手指血发结果岗帮发体检血常规结果。（3）血常规岗在lis系统中优先批量选择门诊血常规结果及时发出。 A：处理（ACT）（改进后形成的制度或流程） C：检查（CHECK）（具体改进措施的落实） 通过持续改进和监测数据分析 针对每一个月数进行改进分析 改进后效果监测 （尽量用数据和图表展示前后对比及改进效果，可另加附页） 记录人签名
陈飞宇 科主任签名 杜利军
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