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建设项目竣工环境保护
验收申请报告
项目名称 建设单位 建设地点 项目负责人 联系电话 邮政编码
环保部门 填 写 收到验收申请表日期 编 号
国家环境保护总局制
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说 明
１、此验收申请报告根据《建设项目竣工环保验收管理办法》制定。
２、本报告为建设单位申请建设项目竣工环境保护验收的必备材料之一，
需在正式申请验收前按要求由建设单位填写。
３、表格中填不下或仍需另加说明的内容可以另加附页补充说明。 ４、封面页建设单位需加盖公章。
５、本报告属国家级审批须一式6份,属省级审批须一式5份，属地市审
批须一式4份。
６、本报告主送负责建设项目竣工环保验收的环境保护行政主管部门，
在正式审批后分送有关部门存档。
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表一
建设项目名称 行业主管部门 行业类别 建设项目性质（新建、改扩建、技改、迁新建 建） 环境影响报告书 审批机关及批准文号 初步设计审批机关 及批准文、时间 投资总概算430万元 实际总投资430万元 其中环保投资20万元 其中环保投资20万元 废水处理投资 万元 废气处理投资 万元 噪声处理投资 万元 固废处理投资 万元 生态、绿化投资 万元 其它处理投资 万元 环境影响报告编制单位 环保设施设计单位 环保设施施工单位 环保验收监测单位 建设项目开工日期 建设项目投入试运行日期 年工作小时
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表二
工程内容及建设规模： 主要产品名称及年产量（分别按设计生产能力和实际生产能力）： 主要原原辅料名称及年需求量（包括水、电、煤等）
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表三
主要生产工艺及污染物产出流程图： . word可编辑 .
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