外国（地区）投资者并购境内内资企业审批
登记申请书
企业名称 名称预先核准文号/注册号/统一社会信用代码 住 所 省 市（州） 县（市/区） 乡（镇/街） 村（路/社区） 号 生产经营地 企业类型 联系电话 投资总额 经 营 范 围 并购□股权并购 方式 □资产并购 外资类别 项目类型 涉 及 专 项 规 定 增资金额 转让金额 购买对象 万元 支付对价 万元 支付对价 万元 支付对价 万元 万元 万元 省 市（州） 县（市/区） 乡（镇/街） 村（路/社区） 号 万元 注册资本 营业期限 邮政编码 万元 币种 年 □允许类 □鼓励类 □限制类 □禁止类 □高新技术企业 □投资性公司 □创业投资企业 □研发中心 □地区总部 □特许经营企业 □其他 □不涉及专项规定 □商业 □直销 □房地产开发经营 □道路运输及旅客运输 □国际海运 □铁路货物运输 □民用航空 □国际货代 □无船承运 □旅游饭店 □旅行社 □建筑业 □建设工程设计 □城市规划服务 □人才中介 □广告业□办学机构 □营业性演出经纪 □医疗机构 □会展 □进出口商品检验鉴定 □电影院 □金融租赁 □担保业 □保险经纪 □印刷业 □光盘复制企业 □采掘类企业 □认证培训和认证咨询 □其他类型 申请人声明 本企业依照相关法律法规申请并购审批、登记，提交材料真实有效。通过联络员登录企业信用信息公示系统向登记机关报送、向社会公示的企业信息为本企业提供、发布的信息，信息真实、有效。 法定代表人/拟任法定代表人签字： （股权并购企业印章） 年 月 日 注：1、本申请书适用于外国（地区）投资者并购境内内资企业设立（变更）为外商投资的有限公司、股份有限公司、非公司，填写二份，一份报商务部门审批、一份报工商部门登记；
2、本申请书应由法定代表人/拟任法定代表人签署，用黑色或蓝黑色钢笔、签字笔填写，字迹应清楚。
并购后投资者（股东、发起人）出资情况
投资者名称或姓名 国别（地区） 证件类型 证件号码 出资时间 出资方式 认缴出资额（万元） 出资比例 注：1、此表不够填写的，可复印空表填写。
2、证件类型选择填入：身份证、护照、营业执照、其他。
3、出资方式选择填入：货币、实物、知识产权、土地使用权、其他非货币财产。
法定代表人、董事、监事、经理 （联合管理委员会成员）信息
姓名 国别（地区） 身份证件类型 身份证件号码 职务 产生方式 是否为法定代表人 固定电话 移动电话 电子邮箱 （身份证件复印件粘贴处） 姓名 国别（地区） 身份证件类型 身份证件号码 职务 产生方式 是否为法定代表人 固定电话 移动电话 电子邮箱 （身份证件复印件粘贴处） 注：1、此表应填写现任全部董事、监事、经理（联合管理委员会成员）信息。
2、此表不够填写的，可复印空表填写。
3、固定电话、移动电话、电子邮箱仅限法定代表人填写。
法定代表人、董事、监事、经理 （联合管理委员会成员）审查意见
经审查，□选举 □委派 □聘任 、 、 □法定代表人 □董事 □监事 □经理 □管理委员会委员符合有关法律、法规规定的任职资格，不存在以下情况：
1、无民事行为能力或者限制民事行为能力的； 2、在被执行刑罚或者正在被执行刑事强制措施的； 3、正在被公安机关或者国家安全机关通缉的；
4、因犯有贪污贿赂罪、侵犯财产罪或者破坏社会主义市场经济秩序罪，被判处刑罚，执行期满未逾五年的；因犯有其他罪，被判处刑罚，执行期满未逾三年的；或者因犯罪被判处剥夺政治权利，执行期满未逾五年的；
5、担任因经营不善破产清算的企业的法定代表人或者董事、经理，并对该企业的破产负有个人责任，自该企业破产清算完结之日起未逾三年的；
6、担任因违法被吊销营业执照的企业的法定代表人，并对该企业违法行为负有个人责任，自该企业被吊销营业执照之日起未逾三年的；
7、个人负债数额较大，到期未清偿的；
8、有法律和国务院规定不得担任法定代表人的其他情形。
审查人盖章（签字）：
注：1、“审查人”指选举、委派、聘任法定代表人、董事、监事和经理的股东会、董事会、投资人等签署。
2、法定代表人、董事、监事、经理（联合管理委员会成员）审查意见应按任职产生方式，分别出具审查意见，本审查意见书可复印填写。
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