激素应用协议书

医院激素应用协议书

姓名： 性别： 年龄： 岁 科室：耳鼻喉科 床号： 住院号： 单位： 身份： 临床诊断：

药理作用：激素是由肾上腺皮质所分泌的激素的总称，包括盐皮质激素，糖皮质激素和性激素，盐皮质激素主要影响水盐代谢，糖皮质激素具有强大的抗炎、抗过敏、抗毒、抗休克等作用，生理剂量的激素无明显的不良反应，长期大量应用激素对身体有不良反应。

糖皮质激素禁忌症：下列情况应慎重考虑皮质类固醇的使用：肾上腺皮质功能亢进、原发性单纯疱疹、活动性结核病、严重高血压、严重糖尿病、活动性消化性溃疡、新近肠胃吻合术、严重的精神病、骨质疏松、骨折、创伤修复期、角膜溃疡、妊娠早期、血栓形成、寻常性银屑病、抗菌药物不能控制的感染如水痘、麻疹、霉菌感染等。

不良反应：

1. 医源性肾上腺皮质功能亢进症：如满月脸、水牛背，向心性肥胖，高血压，高血糖，水肿，低血钾，皮肤变薄，痤疮，多毛，多汗，肌肉萎缩，皮肤萎缩纹等。

2.诱发或加重感染。

3.诱发或加重消化道溃疡。 4.骨质疏松和骨缺血性坏死。

5.糖皮质激素性肌病：如肌肉萎缩，软弱无力

6.其它：如诱发精神症状和癫痫发作，眼压升高，白内障，伤口愈合缓慢，致畸。

谈话医生：

年 月 日 目前病情适宜应用激素治疗，以加强抗炎、抗免疫、抗毒、抗过敏、抗休克等治疗，及早控制病情。

患者亲属意见：经慎重考虑，同意应用。对以上可能发生的意外和并发症已明知。 患者及家属否认有上述禁忌症病史，如发生上述情况，表示理解，与医院无关。

患者本人签名： 代签人签名：

代签人与患者关系： 签字人单位：

签字人身份证号码：

年 月 日

注：本协议书由患者本人签字。患者不具备完全民事行为能力时，应由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，由法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。