当前保险合同纠纷案件审理中存在的主要问题及对策分析

当前保险合同纠纷案件审理中存在的主要问题及对策分析

随着保险的普及,近年来保险合同纠纷案件在商事案件中所占比例日益增加,我们将江苏省南京市玄武区法院(以下简称“玄武法院”)10年来审理的保险案件进行了梳理和归纳,并予以类型化分析,以期为司法实务今后正确适用法律处理此类纠纷提供一些可操作的路径和建议。

20XX年至20XX年玄武法院共审结各类保险合同纠纷案件893件,其中财产保险合同纠纷804件,人身保险合同纠纷89件。我们以判决方式结案的409件保险合同纠纷案件为对象,分析归纳了保险合同纠纷案件的主要诉讼成因,位于财产险案件前列的分别是:第一,因对保险标的的定损数额存在争议引发的纠纷共122件,占财产险案件总数的XX.X%;第二,保险人要求按责赔付、无责不赔而引发的纠纷54件,约占财产险案件总数的XX.X%;第三,医保外用药是否赔付而引发的争议40件,约占财产险案件总数的XX.X%;第四,因保险合同中的其他免责条款而引发的争议案件37件,约占财产险案件总数的XX.X%。位于人身险案件前列的诉讼成因分别是:第一,保险人以被保险人未履行如实告知义务拒赔而引发的纠纷14件,占人身险案件总数的XX.X%;第二,因认为保险人未尽免责条款说明义务,要求认定免责条款无效并主张赔偿而引发的纠纷8件,

占人身险纠纷案件的XX.X%;第三,医药费赔偿时是否适用补偿性原则而引发的争议6件,占人身险案件的XX.X%。

以上是对玄武法院10年间判决的保险案件的统计,其中一些纠纷类型虽然数量较大,但随着各方共识的达成,此类案件已呈下降趋势,比如按责赔付、医保外用药等引发的诉讼。因定损数额引发的诉讼,主要涉及的是损失数额的事实认定问题,本文在此不做讨论。我们主要针对近期判决案件中诉讼成因比例较高的几类案件,即保险人对免责条款的提示义务和明确说明义务问题、投保人如实告知义务问题、医疗费用保险是否适用补偿原则的问题,以及目前困扰我们的多种原因导致保险事故如何确定保险责任的问题,阐述实践中的分歧和我们的观点及建议。 一、保险人的提示义务和明确说明义务

《保险法》 第17条第2款规定:“对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起保险人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。”与20XX年保险法修改前相应条款比较,该条不仅规定了保险人对免责条款的提示和明确说明义务,还规定了对是否履行提示义务和明确说明义务的判断标准,更具有可操作性。但是,实务中,对保险人的提示义务和明确说明义务是否可以免除、减轻,以及在何种情形下可以减轻、免除存在意见分歧,由此而引发的纠纷仍然居高不下,最高人民法院《关于适用若干问题

的解释(二)》(征求意见稿)(以下简称“《征求意见稿》”)和江苏省高级人民法院《关于审理保险合同纠纷案件若干问题的讨论纪要》(以下简称 “《江苏高院纪要》”)分别对此作出了规定。[1]玄武法院10年来审理保险合同纠纷共893件,其中与保险人提示和明确说明义务有关的纠纷近80件,针对玄武法院审理的相关案件,对如何适用《保险法》第17条,我们有如下基本认识。

《保险法》第17条第2款的规定应当区分两个层次:一个是保险人对免责条款的提示义务,一个是对免责条款的明确说明义务。 合同当事人的提示义务和说明义务,并非保险法独有,《合同法》也有此规定,《合同法》第39条第1款规定“采用格式条款订立合同的,提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务,并采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款,按照对方的要求,对该条款予以说明。”但是,人们却对保险合同中保险人的提示义务、说明义务给予更高的关注,这是因为保险合同为最大诚信合同、多为格式合同之故。提示和明确说明的目的之一是确保缔结格式合同的双方当事人地位平等、信息对称,是诚实信用原则的具体体现。但是实践中往往容易将提示义务和明确说明义务相提并论、不加区分,其实二者还是有着明显的区别的。所谓提示,意为特别提醒和告知投保人知道合同中是否有以及有哪些不利于投保人、被保险人或受益人的条款(免责条款),让投保人注意到免责条款的存在。而明确说明是在双方均认可免责条