基础医学院PI免费科研用房申请表(学院返聘退休教师用表)

附件5

基础医学院PI免费科研用房申请表

（学院返聘退休教师用表）

姓名： 填表日期：

北京大学基础医学院制

2019年11月

填 表 说 明

一、填写本表前，请认真阅读填表说明。填写内容必须实事求

是，如有不真实信息由填表人承担一切责任后果。 二、本表由A4纸双面打印。

三、近五年工作是指从2015年1月1日至今的工作。

一、 个人基本情况

姓 名 现任专业技术职务（职称） 性 别 任职 时间 出生年月 从事专业

二、主要教学工作（2015年1月1日-至今）

(一) (二) (三) (四) (五) (六)

年均承担教学课时数

年均承担本科生理论课课时数 教学评估情况 获奖情况

其它教学相关工作

指导博士生获得学位人数

三、主要学术贡献

（一） 近五年的代表性著作、论文（2015年1月1日-至今） （填写说明：#为第一作者，*为责任作者，本人加重标出，影响因子以发

表年为准） 例：

Dan Wu(#), Hong Lei(#), Jin-Yu Wang, Cheng-Lin Zhang, Han Feng, Feng-Ying Fu, Li Li(*), Li-Ling Wu(*), CTRP3 attenuates post-infarct cardiac fibrosis by targeting Smad3 activation and inhibiting myofibroblast differentiation, J Mol Med(Berl), 2015, 93(12): 1311-1325. (IF: 4.855)

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