特种设备安全技术规范 TSG T7004—2012
报告编号： 序检验号 类别 71 72 73 74 C C B C 检验项目及其内容 7.7 超压静载试验 7 7.8 运行试验 试验 7.9 消防返回功能试验 7.10 液压电梯速度 共 页 第 页
注B-1：检验报告中的“检验项目及其内容”一栏中所表述具体项目和内容前面的条文序号［如1、1.1、(1)］与《电梯监督检验和定期检验规则——液压电梯》(TSG T7004—2012)附件A“液压电梯监督检验和定期检验内容、要求与方法”中的条文序号一致。
注B-2：检验机构可以根据不同的液压电梯类型和“防止坠落、超速下降和沉降的组合措施”，按照实际的项目及其内容编排检验报告。
注B-3：检验报告中的下次检验日期精确到月，只填写至检验日期下一年度的当月。下次检验日期以安装、改造、重大维修监督检验的检验合格日期为基准计算。
检验结果 检验结论 — 41 —
TSG T7004—2012 特种设备安全技术规范
附件C
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报告编号：
液压电梯定期检验报告
(格式)
使用单位 ： 设备代码 ： 设备名称 ： 设备类型 ： 设备型式 ： 检验机构 ： 检
验
日
期 ：
(印制检验机构名称)
特种设备安全技术规范 TSG T7004—2012
注 意 事 项
1． 本报告依据《电梯监督检验和定期检验规则——液压电梯》(TSG T7004—2012)制定，适用于液压电梯定期检验。
2．本报告应当由计算机打印输出，或者用钢笔、签字笔填写，字迹应当工整，修改无效。
3．本报告无检验、编制、审核、批准人员签字和检验机构的核准证号、检验专用章或者公章无效。
4．本报告一式三份，由检验机构、使用单位、日常维护保养单位分别保存。 5．受检单位对本报告结论如有异议，请在收到报告书之日起15日内，向检验机构提出书面意见。
检验机构地址：
邮政编码： 联系电话：
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TSG T7004—2012 特种设备安全技术规范
液压电梯定期检验报告
报告编号：
设备名称 使用单位 设备使用地点 使用单位代码 安全管理人员 制造单位 型号 维护保养单位 设备 技术 参数 额定载重量 层站数 油缸数量 kg 层 站 使用登记编号 使用单位设备编号 制造日期 产品编号 额定速度 控制方式 顶升型式 上行 m/s 下行 m/s 检验依据 《电梯监督检验和定期检验规则——液压电梯》(TSG T7004—2012) 主要检验仪器设备 检验 结论 备注 检验日期 检验人员 检验机构核准证号： (检验机构公章或检验专用章) 年 月 日 共 页 第 页
下次检验日期 编 制： 日期： 审 核： 日期： 批 准： 日期： — 44 —
特种设备安全技术规范 TSG T7004—2012
报告编号： 序检验号 类别 1 技术资料 检验项目及其内容 (1)使用登记资料 1.4 (2)安全技术档案 使用 (3)管理规章制度 资料 (4)日常维护保养合同 (5)特种设备作业人员证 2.1 (1)通道设置 通道和(2)通道照明 通道门 (3)通道门 2.2 机房专用和消防设施 2.4 (1)机房照明、照明开关 2.5 断错相保护 2.6 (2)主开关与照明等电路的控制关系 2.7 溢流阀的设置和调定压力 2.8 停电状态下紧急下降阀的设置和功能 2.9 手动泵的功能 2.10 液压系统油温监控装置功能 2.12 油箱中的油位检查 2.13 (2)接地连接 2.14 电气绝缘 3.4 (2)电气安全装置 限速器 (3)动作速度校验 3.6 (3)门锁 井道安全门 (4)电气安全装置 3.7 (3)门锁 井道检修门 (4)电气安全装置 3.9 轿厢与井道壁距离 3.12 (5)柱塞极限开关的功能 3.13 随行电缆 3.14 井道照明 3.15 (1)底坑底部 底坑设施与装(3)停止装置 置 共 页 第 页
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检验结果 检验结论 1 B 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 C C C C B B B B C C C C B C 3 井道及相关设备 2 机房 及相关设备 16 17 18 19 20 C B B C C 21 C
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