TSZS005－2003
特种设备检验检测机构
核准申请书
申请机构： 机构类型： 申请日期： 申请类别：
国家质量监督检验检疫总局制
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特种设备安全技术规范 TSG Z7001-2004
申请机构基本情况 机构名称 所 在 国 所在市（地） 机构地址 组织机构代码 邮政编码 传 真 互联网网址 所属行业 级 别 营业执照登记机关 事业单位法人 登记管理机关 成立日期 固定资产（万元） 总人数 无损检测人员数 技术负责人 认证项目 取得相关认证 机构名称 机构地址 组织机构代码 代理负责人 电子邮箱 认证机构 申请代理机构 法定代表人 电 话 传 真 共 页 第 页
所 在 省 所在区(县) 法定代表人 电 话 电子邮箱 经济类型 批准成立机关 单位性质 营业执照注册号 事业单位法人 证书编号 开始工作日期 检验检测（试验） 设备价值（万元） 检验人员数 试验人员数 技术负责人职称 认证日期 认证有效期 - 5 -
特种设备安全技术规范 TSG Z7001-2004
申请核准项目 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 检验检测类型 检验检测项目 原有 核准 新申请 核准 申请人声明与签署 在此，我声明本单位的成立符合中华人民共和国的有关规定，当前没有对办理特种设备检验检测核准具有影响的法律诉讼等司法纠纷或正在接受有关司法限制与处罚。现按照规定申请相关项目的检验检测核准，所填写的内容真实，并接受审查。在取得核准后，严格执行有关规定，保证检验检测质量，接受监督检查。 申请机构法定代表人： 职务： 日期: 共 页 第 页
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机构主管部门意见 主管部门负责人（签字）： 单位（公章） 日期： 受理机关意见 负责人： 日期： （专用章） 受理编号： 共 页 第 页
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检验检测情况 检验检测项目 年 年 年 年 合 计 检验检测 收入（万元） 共 页 第 页
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