申请书-房屋建筑工程及市政工程工地的起重机械和场(厂)内专用机动车辆检验

特种设备安全技术规范 TSG Z7001-2004

申请机构资源 占地 办公 房屋 m2 m2 检验 检测 试验 占地 房屋 m2 m2 各部门人员组成 部 门 部门负责人 部门人员数 派出机构 名 称 地 址 共 页 第 页

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总人数 负责人

－31－ 序号 TSG Z7001-2004 特种设备安全技术规范 持证检验检测人员情况 姓 名 身份证号码 学 历 所学专业 职称 持证情况 类别（方法） 级别（项目） 证书编号 有效期至 共 页 第 页

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特种设备安全技术规范 TSG Z7001-2004 主要检验检测与试验仪器装备状况 序号 设备名称 型号 共 页 第 页

规格 产地 数量 主要性能 - 8 -

特种设备安全技术规范 TSG Z7001-2004

提交的文件资料情况 序号 文件资料名称 页 数 备 注 共 页 第 页

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特种设备检验责任确认证明

申请机构名称 地 址 法定代表人 申请机构类型 主管部门 邮政编码 联系电话 申请核准项目代码 □ 质量技术监督部门设立的检验检测机构 □ 特种设备使用部门设立的自检机构 □ 特定领域、特定范围内从事特种设备定期检验的机构 承担检验责任的拟检设备所在地 设备拥有者（生产者）名称 设备数量 检验检测机构法人登记所在地省级或省级以上质量技术监督部门对检验责任落实与否的确认意见： （专用章） 年 月 日 注：(1)“拟检设备所在地”栏填写XX市XX区（县）。

(2)“承担检验责任的设备数量”栏，应注明单位。对于压力管道，其单位为“km”；对于汽车或铁路罐车以及场（厂）内机动车辆，其单位为“辆”；对于气瓶，其单位为“只”；对于客运架空索道，其单位为“条”；其余为“台”。

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