模板制作及安装施工质量验收评定表 

模板制作及安装施工质量验收评定表

单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称、部位 项次 主控项目 1 检验项目 稳定性、刚度和强度 ×××× ×××× ×××× 质量标准 满足混凝土施工荷载要求，并符合摸板设计要求（图号：《××××》） 工序编号 施工单位 施工日期 砼170m3，模板686m2 ×××× ×年×月×日～×年×月×日 检查（测）记录 合格数 合格率 本工程使用模板为木模，厚度为1.2cm,采用双排双向钢管加固，共686m2，单个木模尺寸为1.5*2m，完全符合要求 全部 100% 2 3 承重摸板底面高程 排架、梁板、柱、墙 结构断面尺寸 轴线位置 垂直度 允许偏差0~+5mm 允许偏差±10mm / / / / / / 允许偏差±10mm / / / 允许偏差±5mm 外露表面，设计边线(23.06*15.46m，设计厚度0.3m) 内摸板：允许偏差-10mm~0；外摸板：允许偏差0~+10mm 隐蔽内面 允许偏差15mm / ,采用钢尺测量长23.07，23.06；15.46，15.46；池壁宽0.3，0.3，0.3，0.31，对角线长27.76，27.77共测10个点，完全符合要求 / 进水管DN400,出水管DN300,3*DN200采用预埋管钢管套管留置，共5个，完全符合要求 / / 4 结构物边线与设计边线 10 100% / 5 / 100% 5 预留孔、洞尺寸及位置 孔、洞尺寸 允许偏差-10mm 孔洞位置（设计高程分别为-4.0，-4.33，-4.20） 一般项目 1 模板平整度、相邻两板面错台 外露表面 允许偏差 ±10mm 进水管DN400管心高程-4.01，,出水管DN300管心高程-4.32,3*DN200管心高程-4.21，-4.20，-4.20，，完全符合要求 5 100% 钢模：允许偏差2mm; √木模：允许偏差3mm 拉线检查测量， 2,4,1,1,2,2,1,3,3,1 共测10个点，基本符合要求 9 90.0% 隐藏内面 允许偏差5mm 2 局部平整度 外露表面 钢模：允许偏差3mm； √木模：允采用2m直尺测量， 3,3,6,3,2, 2,3,4,1,4共测10个点，基本符合要求 9 90.0%

许偏差5mm 隐藏内面 允许偏差10mm 3 板面缝隙 外露表面 钢模：允许偏差3mm； √木模：允许偏差5mm 隐藏内面 允许偏差10mm 4 结构物水平断面内部尺寸 设计尺寸(23.06*15.46m)，采用钢尺测量长23.07，设计厚度0.3m,允许偏差±20mm 23.06；宽15.46，15.46；池壁宽0.3，0.3，0.3，0.31，共测8个点，完全符合要求 5 脱模剂涂刷 产品质量符合标准要求，涂刷均匀，无明显色差 6 模板外观 表面光洁、无污物 / 表面光洁、无污物，共686m2，单个木模尺寸为1.5*2m，基本符合要求 施工单位 自评意见 主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率 %，且不合格点数 不集中分布。 工序质量等级评定为： （签字，加盖公章） 年 月 日 监理单位 复核意见 经复核，主控项目检验点 %合格，一般项目逐项检验点的合格率 %，且不合格不 集中分布。 工序质量等级评定为： （签字，加盖公章） 年 月 日 全面 90.0% / / 8 100% 采用钢尺测量：3，2，2，6，2，3，2，2，4，2共测10个点，基本符合要求 9 90.0%