附件2
安徽省科技企业孵化器认定申报材料清单
一、孵化器基本情况
（一）安徽省科技企业孵化器认定申报书 （二）科技企业孵化器情况介绍 1、孵化器概述
2、孵化器的运行机制和服务模式介绍，以及孵化器（包括有合作的中介服务机构）为在孵企业提供的服务内容介绍；
3、孵化器取得的成果（含高新技术企业培育及知识产权的产出），并列举企业成功孵化案例；
4、孵化器在品牌和文化建设、毕业企业跟踪、数据统计和绩效评价等方面开展的工作；
5、当地政府及有关部门在政策、资金、环境等方面对孵化器建设的支持；
6、孵化器发展中存在的问题；
7、孵化器下阶段发展思路、目标和任务。 二、证明材料
（一）孵化器的法人代码证书（或营业执照）复印件 （二）孵化器现有孵化场地情况表（表一）及附件 （三）孵化器管理人员名单（表二）及附件 （四）孵化器在孵企业情况汇总表（表三）及附件 （五）在孵企业获得知识产权一览表（表四）及附件 （六）在孵企业承担科技项目一览表（表五）及附件 （七）孵化器毕业企业情况汇总表（表六）及附件 （八）孵化器孵化资金设立情况表（表七）及附件
（九）孵化器上年度财务报表
（十）当地政府有关对科技企业孵化器及在孵企业的优惠政策
（十一）孵化器与合作的中介服务机构（包括法律事务所、会计事务所咨询机构和风险投资机构等金融机构）签署的为在孵企业服务的合作协议复印件
（十二）其他有关文件、证明
（十三）如申报专业孵化器，在孵企业行业聚集度需达到70%以上，并附专业技术服务平台设备清单及用途；
安徽省科技企业孵化器认定申报书
孵化器名称 运营主体(盖章) 孵化器性质 孵化器类型 组织机构代码 注册时间 注册资本 联系人 电子邮箱 孵化场地总面积（平方米） 在孵企业数量 □事业 □企业 □民间组织 □其他 □综合型 □专业型 法人代表 开始运营时间 注册地址 联系电话 传真 在孵企业使用场地面积（平方米） 累计毕业企业数量 管理人员数量 管理人员中大专 以上学历数量 孵化器自有种子资金或孵化资金额 管理人员接受专业培训人员数量 市科技局审查推荐意见： 负责人： （盖章） 年 月 日
表1：
科技企业孵化器现有孵化场地情况表
科技企业孵化器名称： 其中 (M2) 序号 楼宇名称 详 细 地 址 启用时间 面积(M2) 企 业 用 服 务 用 办 公 用 其 他 产权情况 自有受托产权 管理 租 赁 其 他 合计 备注：需提供科技企业孵化器现有孵化场地产权证明复印件；受托管理的孵化场地请提供对方产权证明复印件并提供双方协议证明复印件，租赁孵化场地请提供租赁合同复印件（包括房屋产权证及附图）。
表2：
科技企业孵化器管理人员名单
科技企业孵化器名称：
序号 姓 名 性别 年龄 职务／职称 学 历 专业 是否参加过孵化器培训 备注：需提供孵化器管理人员学历证书复印件，接受孵化器专业培训人员培训证书复印件。
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