青岛市市政工程竣工档案编制验收报送工作规程

附表2

设计变更文件汇总表

单位工程名称： 第 页 共 页 序号 文件名称（主要内容） 文件编号 总页数 对应图号 备注 建设单位：（章） 施工单位：（章） 监理单位：（章） 设计单位：（章） 经办人： 施工技术负责人： 总监理工程师： 项目负责人： 年 月 日

（说明：每个单位工程无论有无变更文件，都要填写此表，总页数必须用大写数字填写）

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附表3

主要原材料及构配件出厂证明及复试报告目录

试验表1 共 页 第 页

工程名称： 施工单位： （公章） 监理单位： （公章）

项目经理: 总监理工程师：

出厂证或出厂 品 名称 型号 代表数量 单 位 使用部位 试验单编号 进场复试 报告编号 见证记 录编号 总页数 种 （规格）

说明：每个单位工程各种质材用数字（大写）注明文件材料总页数,包括报审表。

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附表4

施工检（试）验报告汇总表

共 页 第 页 工程名称： 施工单位： （公章） 监理单位： （公章）

项目经理: 总监理工程师：

见证记录名称 部位 试验报告编号 编号 总页数 说明：每个单位工程各种试验检测报告用数字（大写）注明文件材料总页数

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附表5

工程竣工图纸审查表

工程名称 图纸总页数 施工单位 单位工程名称 监理单位 存在在问题及处理意见： 竣工图编制是否规范、齐全、完整、真实的反映市政工程项目施工结果的图样。 监理负责人： （签字） 监理单位承诺： 我单位对该工程竣工图纸进行审查，保证提交的图纸规范、齐全、完整、真实，符合建设项目实际情况，如有虚假，愿承担由此造成的法律后果。 监理单位： （盖章） 年 月 日 1、本表由监理负责人在审查资料后填写。

2、评审意见填写竣工图纸齐全、完整、真实、符合规范要求。 3、对不齐、不完整、不准确的竣工图纸在补充整改后填写。 4、按每个单位工程填写，用数字（大写）注明图纸总页数。

建设单位代表： （签字）

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