编号：20110001
《动物防疫条件合格证》申请表
申请单位（签章） XX县宏达养殖场 申 请 日 期 二0一0年一月一日
中华人民共和国农业部监制
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填 写 说 明
1．“编号”由审核机关填写。
编号格式：年份+四位编码（“＋”不用填写，下同）。
2．“申请单位（签章）”由申请单位如实填写。没有单位签章的，加盖法定代表人（负责人）名章。
3．“经营范围”一栏由申请单位根据从事经营活动范围填写，如：“生猪养殖”、“生猪屠宰”等。
4．“经营场所地址”一栏由申请单位填写场所的具体地址。 5.“场所类别”一栏由申请单位根据生产经营种类在对应的选择项□中划“√”。
6.“动物防疫条件合格证编号”由审核机关填写。
编号格式：发证机关所在行政区简称+动防合字第+年份+四位编码号。 7．本申请表一式两份，用A4纸打印或用蓝(黑)色钢笔填写，内容要完整、准确，字迹工整清晰，不得涂改。
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单位名称 XX县宏达养殖场 姓名 法定代表人 （负责人） 370126198005061225 身份证号 生猪养殖 经营范围 经营场所地址 模 设计生产规1000头 王纪元 联系电话 13600001111 XX省XX县XX镇国家村 √ 1.动物饲养场 □2.动物饲养小区 □ 3.种畜禽养殖场（养殖小区） □ 场 所 类 别 4.动物屠宰场（厂） □ 5.动物屠宰加工场（厂） □ 6.动物隔离饲养场 □ 7.动物无害化处理场 □ 8、动物、动物产品运输 □ 9、动物、动物产品经营储藏场所 □ 10、其他 □ 所 属 材 料 清 单 1.场所地理位置图、各功能区布局平面图 2.设施设备清单（消毒设备、采光、通风设施设备、无害化处理、污水污物处理设施设备、疫苗冷冻（冷藏）设备、消毒和诊疗等防疫设备） 3.管理制度材料（免疫、用药、检疫申报、疫情报告、消毒、无害化处理、畜禽标识等制度及养殖档案） 4. 动物防疫条件自查表 3
审核人意见 √合格 □ □ 不合格，理由： 审核人签字（1）：王三 审核人签字（2）：韩寒 2011年 1月1日 （盖章） 2011年1月 1日 (商)动防条合字第（20110001）号 发证日期 2011年1月1 日 审核人单位意见 动物防疫条件合格证编号 经办人 崔一 发证人 李信息 4
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