（一）门诊普通处方格式
××中医院
普通 门诊处方笺
科别费别：公费医保自费门诊号年月日
姓名年龄岁性别男女 临床诊断
R
医师 审核 金额 调配 核对 发药
注：普通处方印刷用纸为白色，长19厘米，宽13厘米。
（二）门诊急诊处方格式
××中医院
门诊处方笺
科别费别：公费医保自费门诊号年月日 姓名年龄岁（月、天）性别男女 临床诊断
R
医师 审核 金额 调配 核对 发药
注：急诊处方印刷用纸为淡黄色，长19厘米，宽13厘米。
（三）门诊儿科处方格式
××中医院
门诊处方笺
科别费别：公费医保自费门诊号年月日 姓名年龄岁（月、天）性别男女体重 临床诊断
儿科诊 R
医师 审核 金额 调配 核对 发药
注：儿科处方印刷用纸为淡绿色，长19厘米，宽13厘米。
（四）门诊麻醉、第一类精神药品处方格式
××中医院
门诊处方笺
科别费别：公费医保自费门诊号年月日 姓名年龄岁性别男女身份证明编号 代办人姓名身份证明编号 临床诊断
R
医师 审核 金额 调配 核对 发药
注：麻醉药品和第一类精神药品处方印刷用纸为淡红色，长19厘米，宽13
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