大学生志愿服务西部计划安全健康责任书
志 愿 者： （以下简称甲方） 服务县项目办： （以下简称乙方） 服 务 单 位： （以下简称丙方）
经全国大学生志愿服务西部计划项目管理办公室审定确认，甲方将在丙
方 （岗位）从事志愿服务，服务期限为 年，自 年 月 日起至 年 月 日止。
为切实做好服务期间各项安全工作，维护志愿者正当权益，落实志愿者在服务期间的工作、生活、健康等方面的安全保障，保证相关工作顺利进行，依照国家有关法律、法规和大学生志愿服务西部计划（以下简称“西部计划”）有关政策规定，按照“谁用人，谁受益，谁负责”的原则，特签定如下安全责任书：
第一条 安全工作实行服务单位行政首长负责制。服务单位行政首长必须把志愿服务安全工作放到工作的重要位臵上来，采取有效措施，坚决杜绝安全事故的发生。
第二条 建立健全服务单位安全责任制度。丙方应当根据服务项目和甲方的特点，掌握本地区本单位安全工作的重点，制定具体的安全措施，加大安全监管力度。
第三条 丙方应当定期对甲方工作、生活的设备、设施进行安全检查，切实做好日常活动、饮食、卫生安全工作。加强对甲方的安全教育，增强其安全意识和抵御自然灾害的自救能力，防止意外交通、水、火、电、煤气等事故的发生。发现隐患应当立即上报，及时整改，避免安全事故的发生。
第四条 甲方志愿服务期间，要特别注意加强自我管理，加强安全观念。严禁无证驾驶或乘坐无证驾驶的摩托车和汽车；严禁乘坐超载、超限车辆；严禁乘坐农用车和货车。严禁到存在安全隐患的野外登山。严禁私自下河游泳。严禁酗酒。出入卡拉OK、迪厅、网吧、游乐园、商场等公共场所要注意公共安全和个人安全。
第五条 甲方在签定的《志愿服务协议书》生效期间，应当认真学习和掌握有关安全知识，在确定的岗位上爱岗敬业，尽职尽责，服从管理，遵守国家法律法规，遵守西部计划相关管理规定以及志愿服务地的各项规章、制度，尊重服务地乡规民约，认真履行志愿服务职责。
第六条 甲方除因不可抗力因素外不得中止协议或擅自离岗；确有特殊原因的，须向丙方提出申请，并得到乙方批准。因正常休假离开服务地期间的，应当
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继续强化自我保护意识，防患于未然，每周与丙方、乙方保持一次联系。 第七条 乙方应当按照西部计划的有关规章制度对丙方安全工作强化监督、指导和管理，履行每月“安全健康管理零事故月上报制度”，落实“志愿者突发、紧急重大事件上报制度”。
第八条 发生安全事故，责任人或者责任单位应当逐级向上一级管理机构汇报，不得有任何瞒报、误报、漏报或者虚假报告。如有违反，一经查实，全国项目办将按照有关规定严肃处理。如出现因管理疏漏而导致发生志愿者重大安全、健康事故的，全国项目办将进行全国通报并取消其服务地资格，情节严重的，将追究相关责任人的法律责任。 第九条 本责任书一式四份，经各方签字盖章后生效，不因责任人变更而改变。三方各持一份，服务省（自治区、直辖市）项目办备案一份。甲方服务期满后本责任书自动终止。
甲方（签字）： 乙方（签章）： 丙方（签章）： 签订地点：（乙方办公场所所在地）
签订时间： 年 月 日
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西部计划志愿者报名表
姓 名 政治面貌 出生日期 家庭电话 E-mail 身份证号 性 别 民 族 照片 身体状况 手 机 Q Q 家庭住址 市 县 乡镇 村/街道 号 邮编 二级学院 入学时间 班 级 是否参加过学院志愿者 学 制 统专（） 统本（） 试本（） 职 务 社会实践 经 历 37
获奖情况 辅导员 意 见 基层团委 意 见 二级学院 党组织意见 备注
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