二十、医院感染管理与持续改进

5、信息系统手麻系统与院感实时监控系统对接支持。 1、查阅文件 4．20．3．3 【Ｃ】 1、医院感染暴发应急预案报告、2、查看有效的信息来源渠道，提有医院感染暴发报1．有医院感染暴发报告流程与处置预案。 告流程与处置预案。 2．有多种形式与渠道，使医务人员和医院感染的相关管处置、登记本相关。(感染管理问专职人员、医、护各1名\3、查阅资料，现场查看措施落实(感染管理科) 理人员及时获得医院感染的信息。 科) 情况，并提问专职人员、医、护3．有医院感染暴发的报告和处置预案控制的有效措施。 2、获得医院感染信息渠道（季讯、各2名\4．按要求上报医院感染暴发事件。 查看上报记录，并在接报部门5．相关人员对医院感染暴发报告流程和处置预案知晓率OA网。《医院质量管理通讯》、召4、调阅，查看近三年暴发事件处置达 100% 开医院感染管理质量专题会议）的总结\5、提问委员会主任及委员、相关职能部门负责人、专职人员、医、3、医院感染应急预案演练脚本护各1名计算知晓率 (感染管理科) (感染管理科) 6、查原始资料、记录、试卷等。 4、医院感染暴发报告处置流程(感染管理科) 5、感染暴发处置的培训记录、考核、原始记录试卷(感染管理科) 1、《SICU感染暴发演练方案》 1、查阅资料 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 2、现场查看改进措施落实情况 1．根据医院感染暴发确定、指挥系统、重点科室、重点《血液内科感染暴发演练方案》《急诊科感染暴发演练方案》 3、查看核查方法的效果，能否及人员情况制定各类演练的脚本，并进行演练。 2．有医院感染暴发处置演练效果评价报告，对存在问题演练的照片、视频、总结、效果时发现暴发 查看分析记录，并到相关科室评价报告，演练简报。(感染管4、有改进措施，相关资料可查询。 3．有医院感染暴发报告的信息核查机制。 查看预警记录，询问科室知晓情理科) 2、演练科室改进措施报告（相关况 科室） 5、现场查看改进措施实施情况 3、如何监测医院感染暴发？ 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1、第二版《医院感染暴发事件的1查阅近三年原始及更新资料 2、查阅追踪记录并提问演练成1．对医院感染暴发事件上报流程及处置预案及时更新修监测、报告、调查与控制制度》《医院感染暴发事件处理流程》员。 订。 2．有对存在问题所采取的改进措施和成效进行追踪。 《医院感染暴发及突发事件控制3、现场查看改进措施落实情况 应急预案》《医院感染流行、暴发的报告、控制制度》《医院感染流行、暴发的报告、控制制度》《医院感染病例报告制度》等相关制度流程。(感染管理科) 2、感染管理科及演练科室演练总结报告（包含对问题的改进措施）(感染管理科)、相关演练科室。 3、追踪记录？(感染管理科) 4．20．4 执行手卫生规范，实施依从性监管与改进活动。 支持材料 检查方法 1、医务人员手卫生规范 1、查培训记录 4．20．4．1 【Ｃ】 2、医务人员手卫生基本原则 2、查看所到重点部门及普通病区执行手卫生规范，实1．定期开展手卫生知识与技能的培训，并有记录。 手卫生设施情况 施依从性监管。 2．手卫生设施种类、数量、安置的位置、手卫生用品等3、医务人员手卫生制度 医务人员洗手标准操作规程及3、现场提问10人医务人员手卫(感染管理科) 符合《医务人员手卫生规范》（卫通﹝2009﹞10号；3、2009.4.1；自2009.12.1起实施）要求。 3．医务人员手卫生知识知晓率 100%。 图示 生基础知识，计算知晓率 4、医务人员卫生手消毒标准操作4、随机抽查。 规程 5、医务人员外科手消毒标准操作规程及图示 6、我院手卫生设施汇总，各科室，手卫生知识与技能；手卫生设施种类、数量、安置的位置、手卫生用品等符合《医务人员手卫生规范》要求。 7、改建手卫生设施的申请 8、连续2年全院全员（所有各类人员）手卫生知识及“六部洗手法”培训 9、“手卫生宣传月”的相关内容，相片、视频、签到、试题、展板等等 1、连续2年的手卫生知识检查汇1、感染管理部门督查及科室自【Ｂ】符合“Ｃ”，并 查、改进记录 有院科两级对手卫生规范执行情况的监督检查，有整改措总 2、连续2年的手卫生依从性调查2、现场查看整改措施执行情况 施。 原始材料 3、手卫生操作考核原始试卷 4、手卫生质量评价实施方案 5、感染管理科手卫生规范执行情况的督导记录。(感染管理科、临床科室) 6、科室对手卫生规范执行情况的督导记录。(临床科室) 1、连续2年的手卫生依从性调查1、查阅医务处、护理部及感染管【Ａ】符合“Ｂ”，并 结果逐渐提高，普通科室＞80%，理部门督查及科室自查记录中依医务人员手卫生依从性不断提高，洗手方法正确率≥95%。 重点科室＞95%。调查体现趋势改从性提高情况 进（趋势变化图）， 2、暗访重点部门及普通病区102、六部洗手法考核准确率100% 人次医务人员手卫生情况，计算依从性与记录比对； 3、计算洗手方法正确率 4、统计暗访科室前一年手消毒液及皂液消耗量，计算每人、每床日使用量，与依从性比对 4．20．5 有多重耐药菌（ＭＤＲ）医院感染控制管理的规范与程序，实施监管与支持材料 检查方法 改进活动。 1、《多重耐药菌医院感染预防与1、查阅感染管理部门及重点部门4．20．5．1 【Ｃ】 结合实际制订的相关规章制度和有多重耐药菌医院1．针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制控制技术指南》 多重耐药医院感染控制流程图 工作流程 感染控制管理规范等各个环节，结合实际工作，制订并落实多重耐药菌感染2、3、《多重耐药菌感染防治措施培2、查阅重点部门结合本科室特点与程序，实施监管与管理的规章制度和防控措施。 制订的多重耐药菌感染预防控制改进。（★） 2．有对多重耐药菌控制落实的有效措施，包括手卫生措训制度》 《常见多重耐药菌感染患者的标准操作程序 (感染管理科) 施、隔离措施、无菌操作、保洁与环境消毒的制度等。 4、3、根据微生物实验室多重耐药菌3．根据细菌耐药性监测情况，加强抗菌药物临床应用管隔离措施》 5、《季度总结报告》（季讯） 检测结果追踪感染病例，现场查理，落实抗菌药物的合理使用。 看重点部门及普通病区各2个设4．有落实耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（ＭＲＳＡ）或耐6、我院感染监测设备设施 7、多重耐药菌感染管理及培训制施配备及措施执行情况 万古霉素肠球菌（ＶＲＥ）的控制措施。 度 5、查阅根据细菌耐药监测情况加8、多重耐药菌感染预防控制措施 强抗菌药物使用管理的制度及具