石家庄市城镇基本医疗保险市级统筹实施方案（试行）和基本医疗保险实施细则
石家庄市人民政府办公厅文件
石政办发[2011]55号
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石家庄市人民政府办公厅
关于印发石家庄市城镇基本医疗保险市级统筹 实施方案（试行）和石家庄市城镇职工基本医
疗保险实施细则石家庄市城镇居民 基本医疗保险实施细则的通知
各县（市）、区人民政府，市政府各部门，市属各单位：
《石家庄市城镇基本医疗保险市级统筹实施方案（试行）》和《石家庄市城镇职工基本医疗保险实施细则》、《石家庄市城镇居民基本医疗保险实施细则》已经市政府研究同意，现印发给你们，望认真遵照执行。
二○一一年十二月三十日
石家庄市城镇职工基本医疗保险实施细则
第一章总则
第一条根据《中华人民共和国社会保险法》、《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）、《河北省人力资源和社会保障厅关于进一步完善城镇基本医疗保险若干政策的意见》（冀人社发〔2011〕53号）、《石家庄市人民政府办公厅关于印发石家庄市医药卫生体制改革五项重点改革2011年度主要工作安排》（石政办发〔2011〕27号）等文件精神，结合本市实际，制定本细则。
第二章实施范围和对象
第二条本辖区国家机关、事业单位、社会团体、企业、个体经济组织、民办非企业单位作为用人单位，均列入城镇职工基本医疗保险（以下简称基本医保）实施范围。
第三条本辖区所有具有城镇常住户籍并与当地用人单位存在劳动关系的在职职工、退休、退职人员（以下统称职工）以及个体经济组织从业人员、灵活就业人员，均为职工基本医保的实施对象。非本辖区城镇常住户籍职工，初次申请参加职工基本医保的，应具备在申请参保前与本辖区用人单位存在劳动关系12个月以上，并同时在该单位已参加本辖区基本养老保险12个月以上两个条件。 符合上述两个条件的进城务工农村居民可自愿选择参加城镇职工基本医保。 在我市辖区就业的外国人列入职工基本医保实施范围。
第四条灵活就业人员是指具有本辖区城镇常住户籍的无雇工的个体工商户、未在用人单位参加社会保险的非全日制从业人员以及其他灵活形式就业的人员。
有下列情形之一的灵活就业人员，暂不列为本辖区职工基本医保实施对象： （一）未在档案寄存机构存档或登记的人员； （二）未办理就业失业登记的未就业人员；
（三）超过法定退休年龄不符合退休条件的人员； （四）患有严重疾病完全丧失劳动能力的人员。 第三章医疗保险登记
第五条新建用人单位应于取得营业执照或获准成立30日内,凭营业执照、登记证书、组织机构代码证书、社会保险登记证、银行开户许可证、开户银行及账号、财务报表、托管本单位职工人事档案的证明、职工基本养老保险花名册、身份证、劳动用工备案手续、劳动合同等到同级经办机构办理单位和职工的基本医保登记。
用人单位的医疗保险登记事项发生变更或者用人单位依法终止的，应当自变更或者终止之日起30日内，到经办机构办理变更或者注销医疗保险登记。
工商行政管理部门、民政部门和机构编制管理机关应当及时向经办机构通报用人单位的成立、终止情况，公安机关应当及时向经办机构通报个人的死亡以及户口登记、迁移、注销等情况。
第六条用人单位新增工作人员、职工调入、调入本市，职工退休、职工死亡，个人或单位应及时到同级经办机构办理参保人数增减和终止基本医保关系手续。
第七条灵活就业人员，可以由代办机构向同级医疗保险经办机构申请办理医疗保险登记。
第八条常驻外地职工及易地安置退休人员办理基本医保登记时，应同时办理常驻外地或易地安置就医登记备案手续。
第九条外国人在我市工作或就业，凭相关证件办理基本医保登记。 第四章基本医疗保险基金的筹集
第十条基本医保基金由下列项目构成： （一）用人单位缴纳的基本医保费； （二）职工缴纳的基本医保费； （三）基本医保费的滞纳金； （四）基本医保基金的利息； （五）财政补贴；
（六）依法纳入基本医保基金的其它资金。
第十一条职工基本医保费，用人单位按本单位上年度在岗职工工资总额的8%缴纳；在岗职工按本人上年度工资收入的2%缴纳，由用人单位代为扣缴。灵活就业人员以缴费基数的8%缴纳基本医保费。 市区在岗职工年度工资总额，高于上年度全市在岗职工平均工资的，以本人上年度实际工资总额作为缴费基数；低于全市上年度在岗职工平均工资的，以全市上年度在岗职工平均工资作为缴费基数；个体经济组织从业人员、灵活就业人员以全市上年度在岗职工平均工资作为缴费基数。
正定县、鹿泉市、藁城市、辛集市，在岗职工年度工资总额，高于上年度全市在岗职工平均工资80%的，以本人上年度实际工资总额作为缴费基数；低于上年度全市在岗职工平均工资80%的，以上年度全市在岗职工平均工资的80%作为缴费基数；个体经济组织从业人员、灵活就业人员以上年度全市在岗职工平均工资的80%作为缴费基数。
矿区、井陉县、栾城县、行唐县、高邑县、深泽县、无极县、平山县、元氏县、赵县、晋州市、新乐市、灵寿县，在岗职工年度工资总额，高于上年度全市在岗职工平均工资65%的，以本人上年度实际工资总额作为缴费基数；低于上年度全市在岗职工平均工资65%的，以上年度全市在岗职工平均工资的65%作为缴费基数；个体经济组织从业人员、灵活就业人员以上年度全市在岗职工平均工资的65%作为缴费基数。
赞皇县，在岗职工年度工资总额，高于上年度全市在岗职工平均工资55%的，以本人上年度实际工资总额作为缴费基数；低于上年度全市在岗职工平均工资55%的，以上年度全市在岗职工平均工资的55%作为缴费基数；个体经济组织从业人员、灵活就业人员以上年度全市在岗职工平均工资的55%作为缴费基数。
第十二条随着经济社会发展和医疗消费水平的变化，市人力资源和社会保障部门（以下简称人社部门）可根据基本医保基金的收支情况，会同市财政部门提出调整基本医保缴费基数及费率的方案，报请市政府批准后实施。医疗保险缴费基数档次的划分，随着河北省最低工资标准及实施地区的规定适时调整。 第十三条职工工资总额按国家统计局列入工资总额统计的项目执行，依据《劳动和社会保障部社会保险事业管理中心关于规范社会保险缴费基数有关问题的通知》（劳社险中心函〔2006〕60号）的规定确定。
第十四条基本医保费按月缴纳。参保职工从缴纳基本医保费的下月起享受基本医保待遇。
第十五条职工缴纳基本医保费的年限（以下简称缴费年限）包括视同缴费年限和实际缴费年限。视同缴费年限是指当地基本医保制度实施前符合国家规定的工龄。实际缴费年限是指当地基本医保制度实施后实际参保缴费时间。
第十六条视同缴费年限，按市级统筹前各医保统筹地区的有关规定执行。
第十七条我市职工最低缴纳基本医保费的年限（以下简称最低缴费年限）为女满25年，男满30年，最低实际缴费10年。
第十八条参加基本医保的个人，达到法定退休年龄时累计缴费年限和在本市的实际缴费年限达到我市规定的，退休后不再缴纳基本医保费，按照规定享受基本医保待遇。未达到最低缴费年限和最低实际缴费
年限的，有用人单位的，由退休前所在用人单位按当时的缴费基数和费率一次性缴足；灵活就业人员，应由本人按当时的缴费基数和费率一次性缴足。
第十九条个人跨统筹地区就业，基本医保关系转入我市的，其调出地人社部门认定的缴费年限累计计算，达到法定退休年龄时，缴费年限达到我市最低缴费年限，且在本市的实际缴费年限达到10年以上的，可享受退休人员的医疗保险待遇。距法定退休年龄不足10年的，有接收单位的，参保时由接收单位按参保时的缴费基数及费率，一次性补缴在我市实际缴费年限不足10年的差额部分；没有接收单位的灵活就业人员，参保时由本人按参保时的缴费基数及费率，一次性补缴在我市实际缴费年限不足10年的差额部分。 第二十条用人单位未按时足额缴纳医疗保险费的，按《中华人民共和国社会保险法》有关规定办理。 第二十一条用人单位破产时，应按有关规定，清偿欠缴的基本医保费。同时，一次性为在职职工缴足1年和为达不到最低缴费年限和实际缴费年限的退休人员一次性缴足差额。用人单位因撤销、解散而终止的，参照本条规定执行。
第二十二条用人单位合并或者分立，变更名称、法定代表人、主要负责人或者投资人，实行租赁、承包经营等事项的，承继其权利和义务的用人单位，必须承担原用人单位及其职工的医疗保险责任，继续缴纳基本医保费，补缴欠缴的基本医保费及滞纳金。
第二十三条用人单位及职工、灵活就业人员应按规定及时参保缴费，对不按时参保的，应按参保时的缴费基数和费率补缴基本医保费。补缴段期间，不予补划个人账户，医疗费不予报销。 凡恢复参保的，应补缴停止参保期间所欠缴的基本医保费。参保后欠缴基本医保费在3个月及以内的，补缴欠费后，欠费期间的医疗费准予报销，按规定补划个人账户；欠费时间超过3个月的，补缴用人单位及个人欠费后，给予补划个人账户，欠费期间的医疗费不予报销。
第二十四条灵活就业人员的基本医保费，到同级医保经办机构指定的银行营业网点缴纳，由银行代为扣缴。
第五章个人账户的建立和使用
第二十五条同级经办机构为参加基本医保的职工建立个人账户,个人账户由下列项目构成： （一）职工按本人缴费基数的2%缴纳的基本医保费；
（二）按规定比例划入个人账户的由用人单位缴纳的基本医保费； （三）个人账户的利息。
第二十六条在职职工的个人账户，从用人单位缴纳的基本医保费中按本人基本医保缴费基数的下列比例划入：
（一）35周岁以下的为05%；
（二）35周岁及以上至45周岁以下的为1%； （三）45周岁及以上的为2%。
第二十七条退休人员的个人账户，从用人单位缴纳的基本医保费中按本人月基本养老金（养老保险统筹口径）的6%划入。
市区个人基本养老金，高于上年度全市企业退休人员平均基本养老金（以人社局统计数据为准，下同）的，以本人实际基本养老金作为个人账户计入基数；低于全市上年度企业退休人员平均基本养老金的，以全市上年度企业退休人员平均基本养老金作为个人账户计入基数。 正定县、鹿泉市、藁城市、辛集市个人基本养老金，高于上年度全市企业退休人员平均基本养老金80%的，以本人实际基本养老金作为个人账户计入基数；低于全市上年度企业退休人员平均基本养老金80%的，以全市上年度企业退休人员平均基本养老金80%作为个人账户计入基数。
矿区、井陉县、栾城县、行唐县、高邑县、深泽县、无极县、平山县、元氏县、赵县、晋州市、新乐市、灵寿县个人基本养老金，高于上年度全市企业退休人员平均基本养老金65%的，以本人实际基本养老金作为个人账户计入基数；低于全市上年度企业退休人员平均基本养老金65%的，以全市上年度企业退休
人员平均基本养老金65%作为个人账户计入基数。
赞皇县个人基本养老金，高于上年度全市企业退休人员平均基本养老金55%的，以本人实际基本养老金作为个人账户计入基数；低于全市上年度企业退休人员平均基本养老金55%的，以全市上年度企业退休人员平均基本养老金55%作为个人账户计入基数。
第二十八条上年度企业退休人员平均基本养老金执行时间为次年7月1日起。
第二十九条预批退休人员的个人账户，以预批的养老金为基数，按规定比例划入；办理正式退休手续后，预批退休阶段的个人账户不予变更。
第三十条退休人员基本养老金调整后，用人单位应及时向同级经办机构申报变更个人账户划入基数，自申报次月起予以变更，不予补划申报前的个人账户；用人单位不及时申报的，责任由用人单位承担。 第三十一条个人账户用于支付职工本人的下列费用：
（一）在协议医疗机构门诊、住院就医需个人自付的医疗费； （二）在协议零售药店购药的医疗费； （三）大额补充医疗保险费。
第三十二条用人单位和职工预缴基本医保费的，由同级经办机构按规定标准为其一次性划入个人账户。
第三十三条个人账户使用社会保障卡（医疗保险IC卡），通过计算机网络系统管理。社会保障卡（医疗保险IC卡）丢失的，挂失前由个人账户支付的医疗费用由本人承担责任。
第三十四条常驻外地在职职工和易地安置退休人员的个人账户资金，拨付至用人单位，由用人单位负责支付给本人。
第三十五条职工基本医保关系终止，个人账户余额一次性拨至用人单位，由用人单位负责支付给本人，不得截留和挪用。
第三十六条职工死亡后，基本医保关系自行终止。用人单位应及时为其办理注销社会保障卡（医疗保险IC卡）和个人账户清户结算手续，个人账户余额一次性拨至用人单位，由用人单位负责支付给其合法继承人，不得截留和挪用。
第三十七条退休人员死亡后，基本医保关系自行终止，因所在用人单位未及时申报办理终止基本医保关系，造成个人账户多划入的部分，各级经办机构在办理个人账户清户结算时予以扣回，无法扣回的由所在单位负责追回。
第三十八条个人账户当年归集的医疗保险基金按活期存款利率计息；上年结转的基金本息，按3个月期整存整取银行存款利率计息，利息并入个人账户。个人账户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承。
第六章统筹基金的建立和支付
第三十九条用人单位缴纳的基本医保费，扣除划入个人账户、意外伤害保险费后的部分作为基本医保统筹基金，由同级经办机构统一管理使用。
第四十条基本医保统筹基金支付下列费用： （一）普通病种门诊医疗费； （二）慢性病病种门诊医疗费；
（三）急诊抢救病种（共36种）的门诊医疗费；
（四）特殊病病种（包括恶性肿瘤门诊放化疗、慢性肾功能不全门诊透析、器官移植后门诊使用抗排异反应药物）的门诊医疗费；
（五）甲类传染病的门诊医疗费；
（六）白内障超声乳化加人工晶体置入的门诊医疗费； （七）丙型肝炎抗病毒治疗的门诊医疗费；
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