管道工程现场签证表

管道工程现场签证表(总2页)

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管道工程现场签证表

工程名称 编号：

施工单位： 监理单位： 序号 _____#人手孔至_____#人手孔 段长（米） 土壤情况 合格 □ 不合格□ 障碍物处理 合格 □ 不合格□ 回填砂 合格 □ 不合格□ 接续与封堵 合格 □ 不合格□ 布筋 合格 □ 不合格□ 上覆 标号 位置及规格 混凝土 合格 □ 合格 □ 不合格□ 不合格□ 监理签认 沟底 地基1 和基础 合格 □ 不合格□ 高程及坡度 合格 □ 不合格□ 特殊设计及进人孔段加筋 合格 □ 不合格□ 沟深 沟内处理 合格 □ 合格 □ 不合格□ 不合格□ 规格与段长 塑料管布放 合格 □ 合格 □ 不合格□ 不合格□ 砌第＿＿#人手孔情况 墙体质量 抹面 合格 □ 合格 □ 不合格□ 不合格□ 回填土 合格 □ 不合格□ 接头胶水 合格 □ 不合格□ 规 格 井里抹八字 合格 □ 不合格□ 上覆 厚度 水泥包封 合格 □ 不合格□ 安全防护 合格 □ 不合格□ 喇叭口 合格 □ 不合格□ 管道2 沟 塑料3 管敷设 人（手）4 孔、通道基础 掩埋标号 部分 5 顶管 基础 厚度 埋深 合格 □ 不合格□ 规格与段长 合格 □ 不合格□ 敷设 合格 □ 不合格□ 简图： 签证情况描述： 施工单位代表： 监理单位代表： 日 期： 日 期： 2

说明：1、现场填写；2、不能涂改；3、空白处填“无”。4、如有不合格，在“签证情况描

述”中陈述。

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