普通混凝土模板制作及安装工序施工质量验收评定表 

普通混凝土模板制作及安装工序施工质量验收评定表 单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称、部位 项次 1 2 检验项目 稳定性、刚度和强度 承重模板底面高程 排架、结构断面梁、板、尺寸 柱、墙、轴线位置 墩 垂直度 质量要求 满足混凝土施工荷载要求，并符合模板设计要求 允许偏差0~+5mm 允许偏差±10mm 允许偏差±10mm 允许偏差5mm 内模板：允许偏差0~+10mm； 外模板：允许偏差-10mm~0 允许偏差15mm 允许偏差0~+10mm 允许偏差±10mm 钢模：允许偏差2mm 木模：允许偏差3mm 允许偏差5mm 钢模：允许偏差3mm 木模：允许偏差5mm 允许偏差10mm 钢模：允许偏差1mm 木模：允许偏差2mm 允许偏差2mm 允许偏差±20mm 产品质量符合标准要求，涂刷均匀，无明显色差 表面光洁、无污物 工序编号 施工单位 施工日期 年 月 日-- 年 月 日 检查记录 合格数 合格率 主 控 项 目 3 结构物边线与外露表面 4 设计边线 隐蔽内面 预留孔、洞尺孔、洞寸 5 尺寸及孔洞位置 位置 相邻两外露表面 1 板面错台 隐蔽内面 局部平外露表面 2 整度 隐蔽内面 一般 板面缝外露表面 项3 隙 目 隐蔽内面 4 5 6 结构物水平断面内部尺寸 脱模剂涂刷 模板外观 主控项目检验点全部合格，一般项目逐项检验点的合格率均不小于_____%，且不合格点不集施工 中分布，各项报验资料_____SL 632—2012的要求。 单位 自评 工序质量等级评定为：__________。 意见 （签字，加盖公章） 年 月 日 监理 单位 复核 意见 经复核，主控项目检验点全部合格，一般项目逐项检验点的合格率均不小于_____%，且不合格点不集中分布，各项报验资料_____SL 632—2012的要求。 工序质量等级评定为：__________。 （签字，加盖公章） 年 月 日