十八、泛水的应急预案及程序
【应急预案】
（一）立即查找泛水原因，通知其他人员，积极釆取措施阻止继续泛水。 （二）不能自行解决者，立即通知总务科或总值班。 （三）协助维修人员共同将水扫净，保持环境清洁。
(四)告诫患者，不可涉足泛水区或潮湿处，必要时放置醒目标识，防止跌倒。 【程序】
保持环境清洁
27压疮风险评估与报告制度
（！）、对危重、昏迷、长期卧床、消瘦、年老、水肿、营养不良、恶病质的病人应常规进行压疮风险评估。
（2）、采用《安岳县第三人民医院压疮预报表》（Braden)作为压疮风险评估工具，对患者进行压疮危险性评分，分值越小，发生压疮的危险性越高。
（3）根据评分情况，将压疮易患病人分为5类：≤9分为极高危，10-12分为高危， 13—14分为中危，15-18分为低危，>18分基本无危险。
（4）、对压疮易患病人，评分≤18分的，报告护士长，并按照压疮预防护理措施加强护理。根据护理的难易程度，提请科室、护理部会诊。
（5）、病人存在发生压疮的高危因素（如严重水肿、白蛋白<35g儿，Hb9-12g/L、活动受限、小便失禁、恶病质、有医嘱禁止翻身、强迫卧位等），评分≤12分的（难免压疮），应通知医生，在《压疮登记本》作好登记。报告科护士长，并及时填写压疮报告表， 当日上报理部。对争议、疑难病例组织会诊、讨论，制定护理措施。
（6）、由院外带入的压疮，护士及时评估，在交班报告、护理记录上详细记录压疮情况，上报护士长，通知医生，作好登记，患者家属签名确认；釆取积极措施防止进一步发展。科室在24小时内报告科护士长，并填写压疮报告表上报护理部备案。
（7）、科内发生压疮的，应通知医生，作好登记。报告科护士长，并填写压疮报告表，在24小时内上报护理部，不得隐瞒。采取积极措施防止进一步发展。对于疑难病例，及时组织、申请会诊。 （8）、凡报告可能发生压疮或已发生压疮的，应在病员离院前填写压疮转归情况。
（9）、转科、手术病人，严格交接，认真查体。如有问题半小时内同原科室联系，并在交班报告、护理记录上详细记录，必要时报护理部查实。 28压疮质量监护监控程序
查找泛水原因 积极采取措施 通知总务科或总值班 协助维修人员 告诫患者 防止跌倒
新入/转入 责任护士评估院外带入压疮/难免压疮 高危患者填写压疮报告表，上报护士长，制定护理计划 ↓ 护理部质控或护会诊小组核查，确认，提出指导性意见 ↓ 质控组跟踪，监控，记录，阶段性评估 ↓ 护士长确认（必要时组织会诊），将压疮报告表于24小时内上报护理部， 督查对护理计划的落实，记录情况，给予指导。 ↓ 对压疮的转归以确认，纳入护理质量管理严格考核，奖惩 ↓ 对护理成功/失败病例分析，总结 压疮监控的三级组织：责任护士（Ⅰ级）--护士长（Ⅱ级）--护理部Ⅲ级
29压疮诊疗基本概念：
压疮是指身体局部组织长时间受压，血液循环障碍，局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的组织破损和坏死，又称为“压力性溃疡或压力性伤口”。 30、压疮的好发部位
任何部位在长时间或反复受压的情况下，均可发生压疮。皮肤受压的情况取决于承重体位。通常情况下，压疮多发生在受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突及受压部位。根据卧位不同，受压点不同，好发部位不同。
仰卧位：枕骨隆突、肩胛部、肘、尾骶部、足跟。 侧卧位：耳、肩峰、髋部、膝内外侧、踩内外侧。
俯卧位：前额、下颌、肩、乳房、男性生殖器部位、髂嵴、膝部、足背、趾。 坐轮椅：手（外伤或推轮椅时磨擦）、坐骨结节、脚后眼。 31、压疮的预防
（1）、压疮的评估：正确评估患者情况是预防压疮的关键。我院采用Braden量表进行评估： （2）、对于存在任意一项压疮风险的患者根据项目、内容、分值进行评估，保留评估 资料。根据病情变化随时评估。
（2）、根据评分的情况，将压疮易患病人分为5类。≤9分为极危易患，10-12分为高危易患，13-14分为中危易患，15-18分为低危易患，>18分基本无危险。压疮易患病人均应标识“防压疮”警示牌。
（3）、报告：评分≤18分的，报告护士长，并按照压疮预防护理措施加强护理。对有争议病例、护理难易程度，提请科室、片区、护理部会诊。评分<12分的，通知医生，在《压疮统计表》作好登记。并及时填写压疮报告表，当日上报护理部。
32、压疮的预防措施
（1）健康教育对患者及家属、护工和护士等进行教育是成功预防压疮的关键所在。让家属、病人、护工和护土了解皮肤损害的原因和危险性，讲解压疮的预防措施及方法，如勤换体位、勤换洗、勤检查、勤整理、勤剪指甲，防止抓伤皮肤等，鼓励多增加营养。
（2）缓解或移除压力源间歇性解除压力是有效预防压疮的关键。在形成压疮的多项因素中，局部组织长期受压是致病的关键。因此，避免或减少压力对组织的破坏是首要的预防措施。
（3）适时的体位变换是最基本、最简单的有效解除压力的方法。每隔l-2h给病人翻身一次，能防止大部分压疮的发生，给病人变换体位时，护士除掌握翻身技巧外，还要根据力学原理，减轻局部的压
力。病人侧卧时，使人体与床成30°,以减轻局部所承受的压力，并用枕头支撑避免髋部受压。可实行床边翻身卡，标明病人卧位及翻身时间、皮肤的完整性，记录每次翻身的时间和安排，实行压疮报告制度。病情重暂不宜翻身者，应每1—2小时用约10cm厚的软枕或使用气势床，增加局部的通透性，减轻受压部的压力，使软组织交替承压。因此，翻身实质是弥补机体对生理反射活动失调的主要措施。 （4）注意保护病人的骨隆突及支撑区。预防压疮的一个重要环节就是选择一种合适的缓解压力作用器具。使用定位器材如软枕、棉垫等将压疮容易发生的位置和支撑区隔开，身体空隙加软枕支托，以加大支撑面，减少对身体某个部位的压强；避免使用环状器材，因为这将产生更多的压力，使用减压工具。迄今为止减压的器材已有多种，国内使用的以经济廉价为主，如海绵式褥疮垫、自制水床、脉冲式充气床垫等。国外现多使用明胶床垫、交替压力床垫。不宜适用圈状垫，以往常在保护骨突处和受压部位使用橡胶圈，使压力分布在圈状物衬垫的皮肤组织上，导致单位面积上组织压力增大压疮的部位及周围组织血液循环相对不足，营养缺乏而延误压疮部位的修复并易发生新的压疮。
（5）避免对局部发红皮肤进行按摩。软组织变红是正常保护性反应，由氧气供应不足引起，通常受压起的充血使局部尚能保持1/2?3/4有血液供应，连续仰卧1h受压部位变红，更换后一般可以在30~40min内退色，不会使软组织受损，所以无需按摩。如果持续发红则表明已受损，此时按摩可能刺激过度的血流并对易碎组织产生破坏，导致严重损伤。骶尾部因二便失禁皮肤变软，轻微的摩擦或按摩会进一步加剧皮下组织的损伤。
（6）避免出现剪切力。当床头抬高30度时就会发生剪切力和骶尾部受压，因此，临床指导病人半坐卧位时床头抬高不应超过30度，并注意不超过30分钟。 （7）减轻皮肤摩擦
保持床单清洁、平整、无渣屑，减少其对局部的摩擦。使用提式床单帮助病人在床上移动对减轻皮肤摩擦十分有效，它使皮肤与床单之间无移动，而是通过床单与褥子之间的移动变换病人体位。使用保护膜（如透明薄膜）可减少皮肤摩擦力。
（8）皮肤护理恰当的皮肤护理是预防皮肤破损的关键。
（9）皮肤监测护士要注意密切观察皮肤的情况，特别是容易发生压疮的部位；同时指导患者或家属如何观察皮肤的情况。
（10)保持皮肤清洁多汗患者，定时用温水和中性清洁剂清洁皮肤，及时更换汗湿的被服，保持皮肤干燥。皮肤清洁后予润肤霜或润肤裔外涂，不要用吸收性粉末来改善病人皮肤湿度，因为粉末聚集在皮肤皱褶，可引起额外的皮肤损伤。尽量减少皮肤暴露在失禁、出汗及伤口引流液引起的潮湿环境中。 （11）避免皮肤过度干燥如低湿度（小于40%)和寒冷，可能导致皮肤干燥，脆性增加，易受压力所伤。所以应注意房间的温度和湿度，以减少环境因素的影响。
（12）营养保持健康均衡的饮食和适当的液体摄人是压疮的预防中绝对不可忽视的问题。美国AH-CPR的指南指出，血清白蛋白水平低于35g/L、总淋巴细胞数少于1.8*109/L或体重减少超过15%卩可认为存在明显的营养不良。加强饮食补充尤其丰富的蛋白质摄人可明显减少压疮发生，而某些矿物质、维生素在构成新组织对损伤的愈合中十分重要。 33压疮分期与护理规范
压疮分1 分期 可 疑 深 部 组 织 损伤期 1期 1.保护； 2.促进血液。 特点 护理目标 1.保护； 1.完全减压。 与护理规范 护理措施 2.观察发展趋势。 2.无血疱，黑硬者，选择大于病变面积2-3cm 的溃疡贴或透明贴，促进淤血吸收，软化硬结。 3.有血疱，黑软者，无菌操作剪开疱皮，彻底 引流；使用渗液吸收贴（泡沫贴）覆盖保护，促进愈合。 4.密切观察发展趋势，好转者可2-3天更换敷 料；恶1.完全减压 2.选择大于病变面积2-3cm的溃疡或透明贴保护，并促进淤血吸收，硬结软化。 1.促进上皮爬行； 1.完全减压； 2.保护新生上皮 2.如有水疱，剪开疱皮充分引流； 3.生理盐水清洗伤口或疱皮下创面，蘸干伤口周围皮肤； 4.渗出液较少时，使用溃疡贴或透明贴覆盖伤口：如果渗出液较多，则使用渗液吸收贴（泡沫贴）覆盖。 1.清除腐肉； 2.减少死腔； 3.促进肉芽组织 生长； 1.完全减压； 2.生理盐水清洗伤口； 3.刮去或剪除腐肉，使用清创胶+渗液吸收贴或银离子敷料； 充，外层覆盖渗液吸收贴（泡沫贴）或银离子敷料。 1.清除焦痂和肉： 1.完全减压； 2.保护暴露的骨骼，2.生理盐水清洗伤口； 肌腱或肌肉； 3.减少死腔； 3.外科清创；在骨骼，肌腱，肌肉暴露部位使用清创胶保湿； 4.无感染但有焦痂，渗液少的，外层覆盖溃疡贴；无感染但渗液多的，外层覆盖渗液吸收贴 (泡沫贴）；有感染得外层覆盖银离子敷料； 5.肉芽组织生长良好，包围骨骼、肌腱后，按照3期第4步处理伤口。 1.清除焦痂和腐肉 1.完全减压； 2.生理盐水清洗伤口： 3.外科清创； 4.难切除的焦痂和腐肉，可用无菌刀片在表面划痕后，使用清创胶+溃疡贴或透明贴溶解。 组织 2期 3期 4.预防和控制感染。 4.经过以上处理，伤口床变为红色后使用藻酸盐敷料填4期 4.控制感染。 不可 分期
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