申请律师执业人员实习证书编号 实习起止时间 从 年 月 日 至 年 月 日 参加集中培训时间 第 期 从 年 月 日 至 年 月 日 集中培训结业证书发放时间 实习律所名称 成立时间 律所地址 主任姓名 指导律师姓名 执业起始时间 执业类别 从 年 月 至今 主任手机 执业证号 手机号码 年 月 所属律协 年 月 日 □专职律师 □兼职律师 指导律师主要业务领域 指导实习律师从事的实务训练涉及的主要业务领域 是否为首次向本会提交实习鉴定书申请参加实习人员面试考核。如不是，请写明以往向本会申请的情况（次数、时间、未通过原因及处理结果）。 申请律师执业人员实习证（复印件） 党组织关系转入回执复印件 实习期间品行表现情况说明 实习期间是否有下列情况发生，如有请写明时间、因何原因受到何种处罚、承担何种责任或产生何种不良影响： （一）受到刑事处罚（过失犯罪除外）； （二）因故意犯罪但依照刑法规定不需要判处刑罚或者免除刑罚，被人民检察院决定不起诉或者被人民法院免除刑罚的； （三）因违法违纪行为被国家机关、事业单位辞退的； （四）因违法违规行为被相关行政主管机关或者行业协会吊销职业资格或者执业证书的； （五）因涉及道德品行等违法行为被处以治安行政拘留或者采取强制性教育矫治措施的； （六）因弄虚作假、欺诈等失信行为被追究法律责任的； （七）有其他产生严重不良社会影响的行为的； （八）有违反实习律师管理规定的行为。 申请人签字： 签字日期： 年 月 日
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