药品经营质量管理规范认证证书申请表表格

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受理编号：

药品经营质量管理规认证申请书

申请单位： （公章）

填报日期： 年 月 日

专业资料

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受理日期： 年 月 日

专业资料

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填 报 说 明

1、容填写应准确、完整，不得涂改和复印。

2、报送认证申请书及其他申报情况表时，按有关栏目填写执

业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。 3、认证申请书以及其他申报资料，应统一使用A4型纸，标明目录及页码并装订成册。

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. 企业名称 地 址 经营式 经营围 开 办 时 间 职 务 邮编 职 工 人 数 上年销售额 （万元） 经济性质 法定代表人 (企业负责人) 企业质量 负责人 质量管理部门 负责人 执业药师 或技术职称 执业药师 或技术职称 执业药师 或技术职称 职 务 职 务 联系人 电 话 手 机 传 真 专业资料