病历书写和诊断方法

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第__1__次课 授课时间：2004.5.24～2004.5.26

课程名称 诊断学 年级 02级 专业、层次 医疗本科 授课教师 何建猷 职称 教授 课 型(大、小) 大班 学时 2学时 授课题目（章、节） 诊断学(病历书写和诊断方法) 基本教材或主要参考书 《诊断学》(全国高等医药院校教材) 教学目的与要求： 1 学会系统问诊及规范全面的体格检查的方法。了解病历书写的重要性。 2 初步掌握病历书写的格式和内容。 3 培养学生的综合分析能力，诊断过程的思维方法。 大体内容与时间安排，教学方法： 一．大体内容与时间安排： 第一节课 一 病历书写的重要性。 5min 二 病历书写的基本要求： 10min 1病历书写必须具备三性(真实性、系统性、完整性) 2 必须按时按质完成各项内容。 3 符合统一规格。 4文笔精炼、术语准确、字迹整洁、按格式要求书写。 5 上级医师修改并签名。 三 完整住院病历内容及格式。 25min 第二节课 四 诊断病症的步骤： 10min 1 搜集资料(病史、体查、化验) 2 分析综合。 3 修正、验证诊断。 五 临床思维：临床思维方法与步骤： 25min 六 小结。 5min 二．教学方法：采用多媒体课件大课讲授，结合临床病例(举例)阐述 教学重点、难点： 5min 1 重点： 病历书写的内容与方法。 2 难点： 临床思维的方法与步骤。 教研室审阅意见： 教研室主任签名： 年 月 日

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基本内容 第一节课 病历书写 一 病历书写的重要性： 1医疗档案。2临床诊断、治疗、预防依据。 3 示范教学、临床科研、总结经验材料。 4 医疗纠纷、政法、保险机关素材。5评估、考核指标。 二 注意事项： 1真实性、系统性、完整性。2格式要求。3书写要求。 三 病历种类、内容格式：1住院病历。2入院病历。. 3再次入院病历。4病程记录。 5其它(转科、会诊、出院、死亡等。) (一) 住院病历 1 一般情况。 2 主诉：主要症状或体征+时间。 1发病情况：时间、急缓、原因、诱因。 3 现病史：○ 2主要特点：部位、性质、程度、时间。 ○ 3发展演变：间歇、持续、加重、缓解。 ○ 4伴随症状 ○5诊疗经过 ○6病程中一般情况：精神、体力、胃纳、 ○睡眠、二便情况。 7有鉴别意义的阴性资料。 ○ 4 既往史：过去健康、曾患疾病、预防接种、传染病、药物过敏、外伤手术。(系统回顾) 5 个人史：出生地、居住地、文化、职业、爱好。 6婚姻史：年龄、夫妻健康情况、感情。 7 月经史：生育史、家族史。 (二) 体格检查：T 、P、R、BP。 (三)实验室及特殊检查。 (四)病历摘要：病史、体检、辅助检查(提示诊断依据)。 (五)诊断：包括：1主要疾病诊断(病因诊断、病理解剖诊断、病理生理诊断) 2 次要疾病诊断 并发病 伴发病 (六)诊疗计划 (七)修正诊断(补充诊断) 辅助手段和时间分配 40min 约5min 约5min 20min 重点在于现病史， 掌握现病史 包括7方面内容。 复习诊断学第6版p210-212(布置自学内容) 约10min 列举诊断病历： 如：1 风湿性心脏病 二尖瓣狭窄并头闭不全 心功能Ⅲ级 心房颤动 2 慢性扁桃体炎 3肠蛔虫病 2

第二节课 诊断疾病的步骤和方法 一 疾病诊断的步骤 1 调查研究、收集资料。 ○1 详细询问病史。○2 系统体格检查。 ○3实验室及器械检查。 2 综合分析、提出初步诊断 ○1抓住主要矛盾。 ○2矛盾的普遍性和特殊性。 ○3透过现象认识本质。 ○4局部与整体关系。 3 动态观察、验证诊断。 二 临床诊断思维的基本原则 1 一元论原则。 2先考虑多发病，可治性疾病，器质性疾病。 3抓住关键，排除诊断。 三 诊断思维的步骤 1 从解剖的观点，有何结构异常？ 2 从生理的观点，有何功能异常？ 3从病理生理的观点，提出病理变化的发病机制的可能性。 4考虑几个可能的致病原因。 5考虑病情轻重。 6 提出1—2个特殊的假说。 7 找出支持与不支持点(症状、体征)。 8 寻找特殊症状、体征组合。(鉴别诊断)。 9 提出该病最大的可能性。(初步诊断)。 10 进一步检查、治疗、注意疗效。 四 临床思维误区-----常见误诊、漏诊原因分析 五 诊断的内容： 1 病因诊断。 2 病理解剖 。 3病理生理。 4 疾病分型、分期。 5并发症。 6伴发症。 六 小结：征求学生意见。

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40min 约10min 举例： 青年女性，咳嗽，咳痰，腹胀，恶心，纳差，心悸，气促，双下肢水肿，唇紫绀，颈v怒张，肝大，肝颈征(+)，心尖部可闻DM杂音。呼吸系统表现？循环系统？消化？主要矛盾？ 约25min 结合上述病历分析 心尖区可闻DM杂音—现象 二尖瓣狭窄—本质 结合临床病例讲解 1 病史询问不详细—宫外孕漏诊 2 体查不细致—疝、恙虫病 3主观臆断—胆囊炎，胰腺炎 5min 病历是临床医疗过程的全面记录，是医疗服务质量的反映，也是科研、医保 诉讼的依据。因此，认真及时书写病历是医务人员最基本的要求。 疾病诊断的步骤是搜集病史、体检及辅助检查资料、综合分析、作出初诊、 再观察、验证、修正。正确的诊断要用科学的思维方法，遵循临床诊断思维基本 原则 。 小 结 1 病历书写的基本要求是什么 ？ 2完整病历包括哪些内容？ 复习3临床诊断思维包括哪几个步骤？ 思考4完整诊断应有哪几项？ 题、5印发病历摘要(诊断学实习指导p128) 1写出本例临床特点。 作业 ○2写出初步诊断。 题 ○ 下次课 预习要点 实施情况及分析

复习全身体格检查的内容，要求全面、系统、按顺序规范检查。 4