二类医疗技术备案表

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医疗技术备案登记表

医疗机构名称：

技术项目 技术类别 限制临床应用的医疗技术（2015版）□ 安徽省第二类医疗技术目录□ 开展科室 科室负责人 技术负责人 职务/职称 职务/职称 新开展技术自我评估（是/否）合格 已审批技术（是/否） 拟新开展技术（是/否） 对照技术管理规范自查情况 医疗机构综合实力 配套设施设备 人员资质 医院风险控制能力 符合条件□不符合条件□ 符合条件□不符合条件□ 符合条件□不符合条件□ 符合条件□不符合条件□ 综合评估结果是否符合开展该项技术是□否□ 条件 技术自我评估真实性声明 本人承诺已严格按照该项技术管理规范要求进行自我评估，评估结果真实、有效，愿意承担全部责任。 技术负责人（签名） 感谢下载载

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科室负责人（签名） 年 月 日 自我评估医疗机构意见 （对该项技术自查结果的真实性，是否同意登记以上技术项目，对登记以上技术项目的意见等） 负责人（签名）： 单位公章 年 月 日 卫生计生行政部门备案情况： 本机构于 年 月 日收到 提交的关于开展

的备案材料。 (行政部门盖章) 年 月 日 医务部门联系人： 联系电话：

备注：一个技术项目填一页；有□的地方，请在所选框内打“√”

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