上级医师首次查房记录的内容及规范【严选】

上级医师首次查房记录的内容及规范

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上级医师首次查房记录是指患者入院48小时之内

由主治医师、副主任医师、主任医师完成的首次查房记录。

上级医师首次查房记录不能等同于日常的上级医师

查房记录，内容要详实丰富。

上级医师首次查房记录，必须体现上级医师的水平，

不能雷同于首次病程记录，切忌照搬照抄首次病程记录的内容。

上级医师首次查房记录格式要求：第一行左顶格记

录日期和时间（精确到分），居中记录查房上级医师的姓名、专业技术职称+“首次查房记录”（如某某主任医师首次查房记录）。上级医师自己书写首次查房记录时也应注明自己的姓名和专业技术职称。另起一行空两格记录查房内容。

上级医师首次查房记录的内容及要求：上级医师首

次查房记录直接关系到患者整个住院诊疗过程，查房医师应认真详细地询问病史，既全面而又有重点地进行查体，作出的诊断为患者本次住院的入院诊断（病案首页上），应对诊断、诊断依据、鉴别诊断

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进行分析、讨论，提出有针对性的诊疗计划，制定具体医嘱。内容包括：

（1） 分析患者现存病情（症状和体征），可能存在

哪些原因，形成的因果关系；

（2） 目前诊断，要考虑哪些疾病，要排除哪些疾病，

为了确诊要做哪些检查，为了排除某些疾病，需要做哪些检查，分析检查结果，并要讲解原因；

（3） 下一步我们要怎样治疗，还要做哪些检查，为

什么这样做；

（4） 患者诊断的疾病目前最新治疗措施及上级医

师要分析患者已做的检查新理论；

（5） 上级医师同时要加强医患沟通内容，包括嘱咐

病人生活中注意事项，应该干什么，不应该干什么。

上级医师首次查房记录模板

1、 病人目前神志、体位、生命体征是否平稳，呼吸机和升

压药是否应用，有无不适主诉，大小便情况。（这部分内容是每天病程记录必备内容，而且都是在病程开篇必

节日问候~

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记）。

2、 病人基本情况（年龄、性别、工作），主诉，现病史简

要回顾，主要相关慢性疾病史，危重抢救经过，会诊及转科原因，人科后基本生命体征，主要阳性体征及重要辅检结果。

3、 目前生命体征及主要阳性体征：这部分是客观质料，上

级医师首次查房时如果有提及哪些重要、特殊或新发现的体征，一定要重点描述，这部分的特点是客观、准确、精炼。如果上级医师和自己的查体有较大的差别一定要重复并重点突出地再次床旁体检证实，结果一般以上级医师为准。

4、 上级医师首次查房记录：一般把上面第2项和等第3项

的内容作为客观内容描述，而上级医师查房的病情分析作为主观部分，一般格式为：

今日随XXX主治医师或（副）主任医师查房，仔细查阅病历及各种辅助检查结果，床旁查视病人后分析：老年男性、简要的主诉、病史、主要阳性体征、阳性辅检结果，根据患者病史、症状、体征及辅检结果，目前 A、 d主要诊断为：（1）、（2）、（3）、（4）、····· B、 诊断依据：

（1） 年龄、性别、主诉；

（2） 病史中主要症状变化过程（诱因、发生、发展、

节日问候~

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