医疗机构申请变更登记注册书 

医疗机构申请变更登记注册书

医疗机构名称 (章)

登 记 号

（医疗机构代码）

法 定 代 表 人 (章)

(主要负责人)

申请日期 年 月 日

批准文号 字( )第 号

中华人民共和国卫生部制

填表说明

1．此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构变更登记注册时专用。 2．医疗机构代码为22位码。

3．批准文号：由省、市（地）、县（市、区）卫生行政部门统一编号填写。 4．登记号：即《医疗机构执业许可证》上的登记号。 5．申请日期：即此表填写完毕报登记机关进行变更的日期。

6．医疗机构变更名称、地址、法定代表人或主要负责人、经营性质、所有制形式、服务对象、服务方式、注册资金（资本）、诊疗科目、床位（牙椅）、特殊诊疗项目、业务科室中的任何一项时，都必须向登记机关申请填写《医疗机构申请变更登记注册书》。

7．申请变更登记事项：原核准登记事项必须逐项填写，不可有空；申请变更登记事项只填写变更事项。

8．申请变更登记提交如下文件：《医疗机构申请变更登记注册书》。原医疗机构执业许可证及副本、凡变更项目都需提供相对应的有效力的变更证明文件，并将所提供的文件、证件逐项列于此栏中。如：

①变更法定代表人（主要负责人）：需提供A．原法定代表人（主要负责人）的免职证明；B．现任法定代表人（主要负责人）的任职证明。此二项证明由该医疗机构的上级主管部门出具；

②变更诊疗科目：要出具新开展科目的设备情况和管理技术人员名录及有关资格证书复印件。

9．填写变更登记理由：填写所变更的项目即可。 10．上级主管部门签署意见：由设置单位填写。

11．受理、审查、核准医疗机构变更登记和核准变更登记事项由县（市、区）以上卫生行政部门填写。

12．核发《医疗机构执业许可证》时，由领证人填写本表中领证人签字，领证日期、联系地址、电话栏，其余各项由发证人填写。

1

服务提供过程记录 受理意见 签名： 日期： 上一环节[ ]是[ ]否 符合规范要求 [ ]上述不符合规范要求的情况已改正 承办意见 审核意见 医政科长 分管副局长 局 长 批 准 签名： 日期： 签名：: 日期： 上一环节[ ]是[ ]否 符合规范要求 [ ]上述不符合规范要求的情况已改正 签名： 日期： 签名：: 日期： 上一环节[ ]是[ ]否 符合规范要求 [ ]上述不符合规范要求的情况已改正 签名： 日期： 签名：: 日期： 上一环节[ ]是[ ]否 符合规范要求 [ ]上述不符合规范要求的情况已改正 签名： 日期： 签名：: 日期：

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申请变更登记事项 项 目 原核准登记事项 申请变更登记事项 名 称 地 址 法定代表人 (主要负责人) 类 别 服 务 对 象 服 务 方 式 一 诊疗科目 床位(牙椅) 备注

3

提交文件、证件及上级主管部门意见 1．医疗机构申请变更登记注册书 □ 2．申请变更登记报告 □ 3．医疗机构用房产权证明或使用证明(含房屋建筑平面图)□ 4．验资证明、资产评估报告 □ 申请变更登5．医疗机构规章制度、技术操作规程 □ 记提交文6．医疗机构法定代表人或主要负责人以及科室负责人名录 件、证件 和有关资格证书、执业证书复印件 □ 7. 变更法定代表人需提供拟任医疗机构法定代表人任职 证明、医疗机构法定代表人（或主要负责人）签字表 □ 8．合伙办医合同书 □ 9、股份制医疗机构组织章程 □ 申请变更登 记理由 法定代表人 （主要负责人）签字： 年 月 日 医疗机构地址： 邮编： 联系人： 电话： 上级主管部 门签署意见 年 月 日 （章） 4