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同车者 种类 驾 照 编号 取照时间 车型 年份 司 住址 驾照 种类 同车者 车 型 年 份 人 编号 损坏部分及程度 损失部分 及程度 意 见 钣金 烤漆 损坏程度 身体 物体 其他 车辆 零件 其他 合计 意 见 钣金 烤漆 车辆 零件 其他 合计 身体 物体 其他 损坏程度 总经理： 主管： 填写日期： 年 月 日
（八）交通事故现场记录表
道路宽 事故发生 地点状况 路 面 交 通 状 况 柏油 车辆 行人 限速 其他情况 （有或无）凹凸·干燥·湿滑·结冻·积雪 混乱·多·稀疏·几乎无 混乱·多·稀疏·几乎无 现场简图 （详细记载） （请管理者填写以下事项） 我方车 对方车 行人 发生前路线 发生后路线 - 36
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事故前一个月休假天数 司机状况 精神状况 道路状况 个 性 事故记录 开车经验 其 他 防止再度发生的对策 对该司机的 处理措施 损坏费用的负担 总修理费 休假结束至事故发生时的上班天数 元 元 元 修理厂商名称 保险公司名称 责任人负担 电话 电话 元 理赔及对方负担 本公司负担 备注
第十章 安全保障管理
（一）安全工作日报表
填写日期： 年 月 日
无意外事故 人员 时间 累计时间 工作场所 姓名 意外事故 内容 原因 损失额 事故频率 对策指标 经理： 主管：
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（二）安全检查报告书
检验项目 消防通道 灭火道 走道 门 窗 地板 厂房 楼梯 厕所 办公桌椅 工作桌椅 餐厅桌椅 厂房四周 一般机器 高压线 插座/开关 电线 给排水 仓库 废料 其他 待改善项目 □无法使用 □道路阻塞 □失效 □走道阻塞 □缺少 □阻塞 □脏乱 □阻塞 □损坏 □损坏 □不清洁 □不洁 □损坏 □破损 □漏水 □损坏 □阻塞 □脏乱 □除臭 □漏水 □损坏 □损坏 □损坏 □污损 □损坏 □脏乱 □废弃未用 □保养不良 □基础松动 □基础不稳 □保养不良 □损坏 □不安全 □损坏 □漏水 □排水不良 □零乱 □防水防盗不良 □未处理 □放置零乱 其他 备注 复检 主管： 检验员：
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（三）安全整改通知书
部门： 填写日期： 字 第 号 不安全地点 审核 厂长 部门经理 不合规则处或不安全情形说明 组 长 建议改善事项 改善期限 班 长 改善经过及结果
（四）意外事故报告单
年 月 日 意外事故报告单 科 室 签 报告者 章 于 月 日 发生（ ）意外事故，特此报告。 发生地点 发生日期 受伤者姓名 出生年月日 受伤者地址 受伤者家属 受伤部位 受伤程度 预定痊愈日期 预定恢复工作日期 年 月 日 □上午 □下午 时 分 科 性别 年 月 日 年龄 岁 - 39
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医院名称 预计医药费 事故状况描述 事故原因说明 对 策 保险关系 警察： 局 科 律师： 消防： 队
（五）安全事故报告书
填写日期： 年 月 日 事故内容 事故责任人 所属部门 发生日期 发生原因 事故状况 处理方式 对策 追踪检查 年 月 日 见 证 人 出事地点 发生时间 上午 下午 时 制表： 审核：
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