的措施是否有效。
⑷查医院感染管理部门资料，有无及时上报。 ⑴查阅医院感染管理部门的演练材料。 ⑵查阅医院感染管理部门对演练效果评价资料。 ⑶查阅对上报疑似或暴发事件的核查材料。
⑴查看医院感染管理部门对医院感染暴发事件上报流程及处置预案是否及时更新修订。
⑵查看医院感染管理部门对存在问题、改进措施和成效追踪资料。 二、调查访谈：
如无暴发事件则模拟抽考医院感染管理部门专职人员是否按要求上报医院感染暴发事件。
三、抽查考核：抽考分管院长、职能部门负责人2名及医务人员2名、医院感染管理人员2名掌握医院感染暴发报告流程和处置预案知晓情况，计算知晓率。
★加权要素评价：要素5⑸有一人不知晓扣一个考核点 4.20.4.1 一、资料查阅：
（1）查阅对相关部门医务人员进行手卫生培训的资料。
（2）查看医务、护理、医院感染管理部门和临床科室对手卫生规范执行情况的监督检查记录及整改措施。
（3）查阅手卫生依从性督查资料，前后比较查看依从性有无不断提高。
（4）查阅3个重点部门、2个普通病区手消毒剂全年领用量，计算每床日消耗量。
二、实地访视：现场查看5个重点部门手卫生设施和速干手消毒剂配备及安置的位置是否符合《医务人员手卫生规范》要求：暗访3个重点部门、2个普通病区，查看医务人员在接触不同病人时，是否洗手或手消毒。
三、抽查考核（提问）：随机抽取10名医务人员手卫生知识掌握情况，计算知晓率。
3.抽查考核：对上述暗访的部门随机抽查20名医护人员，抽考六步洗手法。计算洗手方法正确率。 ★加权要素评价：
要素7有一人不合格扣一个考核点。 4.20.5.1★ 一、资料查阅：
⑴查看医院感染管理部门多重耐药菌医院感染预防与控制规章制度。 ⑵查看是否定期发布细菌耐药性监测信息，落实抗菌药物的合理使用。
（3）查阅医院感染管理部门对多重耐药菌监测资料及反馈形式。 （4）查微生物实验室细菌耐药性监测报告及反馈形式。
（5）查看医院感染管理部门对多重耐药菌感染病例的监督检查记录及整改建议。
（6）查看医院感染管理部门多重耐药菌汇总资料，评价医院感染控制措施是否有效，抗菌药物使用是否合理。
二、实地访视：现场查看临床微生物实验室检验报告、环境、实验设备等是否满足检测需求。
⑴抽查5个临床科室对多重耐药菌控制措施落实情况。 ⑵现场查看（或提问）MRSA或VRE控制措施及落实情况。 三、抽查考核（提问）：每个抽查科室随机提问2名医务人员多重耐药菌预防与控制措施掌握情况。 4.20.5.2★ 一、资料查阅：
⑴查阅医院相关制度，是否有多重耐药菌管理的协作机制与落实方案。
⑵查看微生物室定期为临床提供耐药菌趋势与抗菌药物敏感性汇总分析报告。 资料查阅：
（3）查阅医院相关制度，相关部门职责分工情况。
（4）查看相关部门和临床科室沟通资料，对存在问题分析、反馈和改进措施。
（5）查看每半年公布医院临床常见分离细菌菌株及其药敏情况。 （6）每半年公布全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况、感染趋势等信息。
二、实地访视：现场检查临床、检验、医院感染管理部门对多重耐药菌管理工作承担职责及落实情况。
⑴现场查看微生物实验室报告系统是否能够及时报告临床科室。 ⑵现场查看医院感染管理部门、临床科室信息系统能否及时查询多重耐药菌检测结果。 4.20.5.3★
一、资料查阅：查医院感染管理部门的培训制度、培训计划及落实措施。
（1）查医院感染管理部门多重耐药菌培训资料，是否包含多重耐药菌感染危险因素、流行病学以及预防与控制措施等。
（2）查医院感染管理部门多重耐药菌培训资料，是否包含多重耐药菌感染危险因素、流行病学以及预防与控制措施等。 （3）查看培训效果的总结资料。 4.20.7.1 一、资料查阅：
⑴查阅全院和重点部门的消毒与隔离工作制度。 ⑵查阅对全院消毒与隔离技术培训资料。
（3）查医务、护理、院感等部门质量督查标准及季度检查资料，对存在问题的分析及改进措施。
（4）查医院感染管理部门的检查、分析、反馈资料及整改情况。 二、实地访视： 抽查5个重点部门：
⑴消毒隔离设施设备配备情况。
⑵查看2例传染病、多重耐药菌等感染病人的消毒隔离制度落实情况。
⑶防护用品配备情况。
（4）消毒隔离制度落实到位。（同【C】款）
（5）查看物质供应部门防护用品是否符合国家规定。
三、抽查考核（提问）：抽查5个重点部门，各抽考2名医护人员消毒隔离、防护用品正确使用掌握情况。 4.20.7.2 一、资料查阅：
⑴查看物资供应部门对医用耗材、消毒隔离相关产品的登记、索证、质量检验、贮存、发放等管理情况。
⑵查看物资供应部门、医院感染管理部门定期对相关设备设施检测及消毒剂的浓度、有效性的监测资料。
（3）查看物资供应部门、医院感染管理部门在医用耗材、消毒隔离相关产品采购质量的监管资料。
（4）查看物资供应部门、医院感染管理部门对设备、设施及消毒剂检测结果的分析、反馈及整改情况。
查设备管理部门、药事管理部门、医院感染管理部门联合对持续改进情况的追踪及效果评价
二、实地访视：查看临床科室消毒设备、设施与消毒剂配备是否符合要求。 4.20.7.3 一、资料查阅：
⑴查看消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范。 ⑵查看消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测规范、判定标准 （3）查看护理、医院感染管理部门对落实情况的监管、评价及改进建议。
（4）查看消毒供应中心物流管理信息化管理设备、流程及资料。 （5）查看消毒供应中心资料，灭菌合格率达到100%。
二、实地访视：现场查看消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测记录与监测报告。
三、抽查考核（提问/操作）：抽查5名消毒供应中心各个岗位工作人员对相关规范掌握及执行情况。 4.20.8.1
一、资料查阅：
⑴查看医院感染监测指标体系及工作记录资料。
⑵查看医院感染监测信息收集与反馈的原始记录，保证信息质量。 （3）查看医院感染管理组织每季度一次对监测信息分析讨论有会议记录或简报。
（4）查看每季度发布的监测信息，对医院感染风险、医院感染率及其变化趋势提出预警和改进诊疗流程等建议。
（5）查看医院感染管理部门监测结果记录，是否真实、准确、完整，利用监测结果持续改进医院感染管理工作的资料。 4.20.8.2
一、资料查阅：查看上报自治区医院感染管理质量控制中心的监测资料是否及时。
（1）从自治区质控中心反馈信息了解监测资料是否真实、准确。 （2）查看将本单位的监测结果与自治区医院感染质量控制中心发布的监测信息比较的分析资料。
二、调查访谈：提问具体负责上报监测信息的专职人员职责、操作、近期结果等，考核信息是否真实、准确。
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