感统测评表

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感统训练会员基础资料表

姓名： 填表日期： 年 月 日 编号： 性别： 男 女 出生日期： 年 月 日

监护人姓名： 年龄： 关系： 职业： 联系地址： 联系电话：

主要问题：1、 2、 3、 4、 5、 一．孕期情况：

孕期：服用药物 被动吸烟

营养状况 早产 足月 过产期 自然产 产钳 胎吸 窒 息 剖 腹

胎位： 头位 臀部 横位

出生体重： 千克 父母生产年龄：父 岁 母 岁

二．生长发育史：

母乳 人工 混合 断乳时间：

几个月会抬头 几个月会翻身 几个月会爬 几个月会坐 几个月会走 几个月会笑 几个月会喊妈妈 几个月会说话 三．生长健康史：、

健康状况 抽风史 脑外伤 其他疾病史

四．生活环境：

养育者： 父母 祖（外祖）父母 外人 其他

养育者文化程度： 博士 硕士 学士 中专 其他 养育方法：父： 宽 严 放任 普通 不定 母： 宽 严 放任 普通 不定 五．养育者与儿童之间的情况： 沟通时间： 长 短 没有

密切程度： 很密切 密切 一般 不密切 生活空间： 大 中 小 被动吸烟： 有 无

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感统发展核对表

编号：

儿童姓名： 性别： 年龄 学校： 电话： 老师或家长姓名： 地址：

儿童的生理发展与学习、情绪有密切关系，要提升学习能力和使儿童保持良好的情绪，必先了解儿童的生理发展，因此我们设计了下面的问卷，请您根据平时对幼儿的观察填写。

请家长简述儿童在学习和情绪方面的困难的问题： 1. 2. 2. 4. 5. 6. 选项：没有 很少 偶尔 常常 总是 （一） 前庭平衡和大脑双侧分化：

1. 儿童特别爱玩旋转圆凳，玩公园中旋转地球或飞转设施，不觉晕。 2. 儿童看来正常、健康，有正常智慧，但学习阅读或做算术特难。 3. 在眼看得见情况下，屡碰撞桌椅、杯子或旁人，方向和距离感差。 4. 手舞足蹈，吃饭，写字，打鼓时双手或双脚配合不良，常忘另一边。 5. 表面上左撇子，左右手都用，或尚未固定偏好使用哪一只手。

6. 大动作笨拙，容易跌倒，并不会用手支撑保护自己；拉他时显得笨重。 7. 语音不清晰，组合句子或编组故事困难。 8. 看书眼睛会累，却可以长时间看电视。

9. 俯卧地板床上时，无法把头、劲、胸、手脚举高离地（如飞机状）。 10. 喜欢听故事，不喜欢看书，听得容易记住，看的却容易忘记。 11. 走路跑跳常碰撞东西，不善与同伴投球，排队和游戏有困难。 （二） 脑神经生理抑制困难：

12．注意力分散，不专心，小动作多，或上课左顾右盼。

13．偏食或挑食，不吃水果，软皮的食物，肉类，蛋类，只吃白饭，奶等。 14．害羞，见到陌生人赶紧躲避或紧张捏衣角，邹眉头，口吃说不出话。 15．看电视电影，很容易激动；高兴时又叫又跳，恐怖片不敢看。 16．严重怕黑，到暗处要有人陪，晚上拒绝出去，不喜欢到空屋子去。