图Ａｌ～３图Ｂ１～３注：Ａ：试验组Ｂ：对照组１：ＰＣＩ术前２：ＰＣＩ术后即刻３：６～９个月ＣＡＧ复查讨论支架内再狭窄问题一直困扰着人们，人们尝试了各种方法试图解决这个问题，如球囊血管成形术、切割球囊、冠脉旋磨术及激光冠脉成形术等冠脉内斑块消蚀技术、再次置入支架及冠脉内放射治疗等，但效果总不尽人意。临床研究证实，血栓、炎症和平滑肌增生是支架内再狭窄的３个重要阶段，其中血管内膜增生是再狭窄的最主要机制。药物洗脱支架（ＤＥＳ）的应用为目前再狭窄的治疗带来了曙光，被认为是介入治疗领域继经皮穿刺冠状动脉成形术和支架植入术后的第三个里程碑。药物洗脱支架运用先进的支架载药及药物控制释放技术，在支架机械支撑病变血管的同时，具有抑制血管平滑肌细胞增生的药物从支架表面缓慢释放，作用于与支架接触的血管壁，不但解决了血管弹性回缩、重以及内膜的过度增生。用于药物洗脱支架的药物根据其作用机制可分为免疫抑制药、抗增殖药、抗炎药和促进愈合药物。免疫抑制药雷帕霉素是大环内酯类抗生素，雷帕霉素与细胞内受体蛋白ＦＫＢＰｌ２结合，抑制蛋白激酶．细胞周期蛋白复合物，使细胞增殖停止于Ｇ１一Ｓ期，而起到抑制Ｔ细胞、Ｂ细胞和平滑肌细胞增殖的作用。正因为这种细胞静止作用而非杀细胞作用机制可使平滑肌细胞仍存活。ＲＡＶＥＬ大型试验结果表明，雷帕霉素药物洗脱支架能够有效预防支架术后再狭窄【１１。利用高分子材料作为药物载体的载药方式因为其载药量有限和分布不均匀以及因高分子材料的使用而增加支架壁厚引起的不良后果，现已被证实。对现有问题的进一步的理解促使人们不断改进和寻找新的设计。第一代不可降解涂层雷帕霉素洗脱支架已被证实可有效降低ＰＣＩ术后的支架内再狭窄和靶病变血运重建率【８．９】，然而研究表明，药物支架上的抗增殖药物和聚合物涂层不仅抑制平滑肌细胞的增生和迁移，还会对内皮细胞的功能产生影响，因而会导致支架损伤段血管愈合不良，引起血小板聚集，产生支架血栓。并且聚合物涂层的长期存在会导致持续的炎症反应，炎症可使支架段血管局部发生扩张性改变，即支架贴壁不良，导致迟发性晚期血栓形成【７Ｊ。第二代可降解涂层雷帕霉素洗脱支架采用新型聚乳酸类可降解材料作为载药涂层，后者可在３￣６个月内完全降解，生成对人体无毒无害的二氧化碳和水，通过新陈代谢而排出体外。因而不用担心像传统永久性的聚合物载体那样可能会引起１２的长期结构损害和慢性炎症影响。且其生物相容性和安全性良好【ｌｏ】。本研究中试验组支架系统是采用新型钴基合金材料为基体，再配以控制药物释放的可降解涂层以及药物雷帕霉素三部分组成。钴基合金是医疗中常用的金属材料，相对不锈钢而言，医用钴基合金更适用于制作长期植入人体的器械。钴基合金材料的支架支撑力更强、支架丝更细而使支架主干更小，临床医生可以顺利地将这种灵巧的支架放入以前难以到达的复杂病变部位。因其具有良好的力学性能和更小的外廓，有望取代３１６Ｌ医用不锈钢【ｌｌ】。钴基合金的密度比不锈钢材料高，因此具有更理想的放射遮光性，医生对支架进程和病变的观察将变得更为直接。多变量回归模型分析表吲１２】，支架内血栓形成独立预测因素是：提前停止抗血小板治疗，急性心肌梗死时直接支架置入，以及置入支架的总长度。药物洗脱支架发生支架血栓的比率在各个研究中不等，从０％到２％，ＣＹＰＨＥＲ注册研究中支架血栓的发生率为０．８８％。在本研究中没有观察到晚期支架内血栓形成，支架内血栓形成是小概率事件，因而需更大样本的进一步观察。本研究中试验组３例患者发生靶血管再狭窄均接受再ＰＣＩ；对照组１例患者发生靶血管再狭窄拒绝再ＰＣＩ，靶病变再ＰＣＩ率两组无统计学意义上的差异（Ｐ＞０．０５），两组支架再狭窄程度相似（试验组５５％＂－＇６０％；对照组６０％）且均无心绞痛症状。分析试验组３例支架再狭窄病例：１例诊断为一周后的急性心肌梗死，２例诊断为不稳定性心绞痛。３例均为Ｃ型弥漫病变，其中２例（靶血管分别是右冠和回旋支）均为置入支架长度２９ｒａｍ，直径２．５ｒａｍ，最大支架扩张压力均为１０个大气压，另１例为回旋支长病变由远及近连续置入两支架，支架直径分别是３．５ｍｍ和４．０ｒａｍ，两支架总长度达４２ｒｎｍ，８个月后发生支架内再狭窄（见图Ａ所示）。对照组１例再狭窄者诊断为一周后的急性心肌梗死，是右冠开口部长病变连续置入两枚支架，两支架直径３．０ｒａｍ，总长度达６５ｒａｍ，８个月后于开口部发生再狭窄（见图Ｂ所示）。提示小血管病变、长病变、开口部病变、低扩张压力及多个支架叠加应用是支架术后再狭窄的高危因素。两组病例在再狭窄、晚期管腔丢失及心脏不良事件上不具有统计学意义上差异，新型支架未能表现预期的进一步降低支架术后再狭窄率，提示新型支架系统１３欲想达到更理想的的临床效果可能还需进～步的优化设计以及可降解载体和药物的处理，但本研究的阴性结果不排除与对照组大部分病人因无临床复发心肌缺血症状而拒绝冠状动脉造影复查导致冠状动脉造影复查率低有关，这是本研究的不足之处。更大的样本量以及更长的冠脉造影随访期可能比较出此两种支架的差别。：口结论｝匕短期临床随访结果表明：冠心病患者应用新型钴基合金可降解涂层雷帕霉素洗脱支架与ＰＡＲＴＮＥＲ支架不良心血管事件的发生率、支架再狭窄率及晚期管腔丢失均无统计学差异。两种支架在冠状动脉狭窄病变的处理中均无死亡、支架内血栓及急性心肌梗死发生，均有良好的安全性。１４
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