上海安全监理规程规定用表 2

说明：工作单位应填写施工总包单位或施工分包单位名称，审核时应抽查证书原件。

D-a4

施工组织设计（方案）报审表

工程名称 编号 致 （监理单位） 我单位已完成了 工程（施工组织设计中的安全技术措施/专项施工方案/应急救援预案）的编制，审批手续齐全，请予以审查。 附：①施工组织设计（质量计划）审批表 □ 施工组织设计修改审批表 □ ②施工组织设计中的安全技术措施 □ 专项施工方案 □ 应急救援预案 □ ③专家组论证审查报告 □ 施工单位 项目经理 日期 审查意见： 专业工程师 日期 审核意见： 项目监理机构 总监理工程师 日期 说明：本表适用于施工组织设计中的安全技术措施报审，专项施工方案报审或应急救援预案的报审。

D-a5

危险性较大工程确认报审表

工程名称 编号 致 （监理单位） 根据设计文件和施工组织设计（方案），现将我单位确认的下列危险性较大工程和需经专家组论证审查的危险性较大工程上报，请予以审查。如实际情况发生变化，另将补报调整的危险性较大工程清单。 计划施工危险性较大工程名称 工程规模/数量 施工单位 项目经理 日期

审查意见： 项目监理机构 安全监理人员 总监理工程师 日期 部位 日期 论证审查 是□否□ 是□否□ 是□否□ 是□否□ 是□否□ 是否需要专家组D-a6

大型起重机械和自升式架设设施确认报审表

工程名称 编号 致 （监理单位） 根据施工组织设计（方案），现将我单位确认的下列大型起重机械和自升式架设设施上报，请予以审查。如实际情况或条件发生变化，另将补报调整的大型起重机械和自升式架设设施清单。 大型起重机械和自升工程规模/数量 式架设设施名称/型号 施工单位 项目经理 日期 审查意见： 项目监理机构 安全监理人员 总监理工程师 日期 使用号房/部位 计划施工日期 自管或租赁