机械通气

机械通气的临床运用

机械通气是在患者自身通气和（或）氧合功能出现障碍时运用机械（主要是呼吸机）使患者恢复有效通气并改善氧合的一种技术方法。

机械通气可取代或部分取代自主呼吸，缓解呼吸肌疲劳。机械通气是当代临床医学中最重要的技术手段之一，是呼吸、ICU、急诊、麻醉等科医生治疗危重症，特别是呼吸衰竭时的“杀手锏”。

【机械通气的连接方式】

一、经面（鼻）罩机械通气（无创通气或面罩通气）

? 适应症：一般用于气道—肺功能损害轻、神志清醒的患者，随着对呼吸生理认识的深入和通气设备的改善，适应症扩大，原则上可用于各种情况的呼吸衰竭。

? 慎用：面型不配；气道分泌物过多；一般情况较差；咳嗽反射较弱；通气不稳定；生命体征不稳定；精神状况不稳定；呕吐有吸入倾向者。

? 禁忌症：原则上可用于各种呼吸衰竭，无绝对禁忌症。

二、人工气道的建立

? 人工气道是将导管直接放入气管或经上呼吸道插入气管所建立的气体通道，不仅用于机械通气，也用于气道分泌物的引流。

? 人工气道主要有：

1、气管插管（经鼻、经口） 2、气管切开

【呼吸机的基本结构】

一、动力部分和气源

(电控气动型呼吸机)先由空气压缩机提供高压空气，由氧气瓶或中心供氧室等装置提供高压氧气，高压氧气和空气混合后进入呼吸机内气路，气源也参与呼吸机的驱动。驱动压一般在0.35-0.4kg/cm2。

二、连接部分：

主要由连接管路、呼气阀和传感器三部分构成。 三、主机：

主要包括通气模式选择、通气参数调节、监测和报警装置四部分。 四、主机的辅助结构：

1.安全阀：是呼吸机的保护装置。气道压力超过一定数值，气流即从安全阀排除，从而防止气道压力过度升高。

2.吸气安全阀：也是一种保护装置，在呼吸机停止工作的情况下，避免患者窒息。

【机械通气模式】

1.控制通气（CV）

? 通气量及通气方式全部由呼吸机决定，与自主呼吸无关。分压力控制通气（PCV）和容量控制通气（VCV）。

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2.辅助通气（AV）

? 通气量（或压力）由呼吸机决定，但由自主呼吸触发，呼吸频率和吸呼比随自主呼吸变化，可理解为控制模式同步化。分为容量辅助通气（VAV)和压力辅助通气(PAV)。 3.辅助/控制通气（A/C、A/CV)

? 自主呼吸能力超过预设呼吸呼吸频率为辅助通气，低于预设呼吸频率则为控制通气。现代呼吸机多用此方式取代单纯控制通气和辅助通气。 4.同步间歇指令通气（SIMV）

? 特点是呼吸机皆设定一定的触发窗，一般为呼吸周期时间的后25%。在这段时间内，自主呼吸动作可触发呼吸机送气，若无自主呼吸，在下一呼吸周期开始时，呼吸机按IMV的设置要求自动送气。 5.压力支持通气(PSV)

? 自主呼吸触发和维持吸气过程，呼吸机给予一定的压力辅助。吸气流速、潮气量、呼吸频率受自主呼吸能力和通气阻力的双重影响。

? 无自主呼吸的患者不能触发PSV送气，不能使用，呼吸中枢兴奋性显著降低、神经-肌肉严重病变、呼吸肌极度疲劳的患者不能有效触发或维持PSV送气，不宜应用；气道阻力显著增高或胸肺顺应性极度降低的患者容易导致通气不足，也不宜应用PSV模式。

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【机械通气的适应症】

? 应用范围:

1.心肺复苏 2.呼吸衰竭

3.特殊目的的机械通气 康复治疗、预防性机械通气、分侧肺通气 机械通气的适应症

? 生理学指标

机械通气在不同情况下有不同的要求，单纯确定几个呼吸生理学指标并不合适，以下指标可供参考：

①呼吸频率（RR）：>35次/分或<6-8次/分 ②潮气量（VT ）： <5ml/kg ③呼吸指数（f/ VT ）: >105

④氧合指数（OI=PaO2/FiO2): <300mmHg ⑤PaO2 <50mmHg(吸氧时） ⑥PaCO2 > 50mmHg,伴PH<7.30

机械通气的生理学指标作为判断机械通气的依据一般用于呼吸衰竭患者的治疗，且主要是用于经人工气道治疗，而心肺复苏、预防性通气则不考虑上述任何指标的变化。

【机械通气的禁忌症】

机械通气无绝对禁忌症。以下情况宜慎重： 1.大咯血合并呼吸衰竭 2.气胸合并呼吸衰 3.张力性肺大泡 4.多发性肋骨骨折

5.双侧或单侧肺呼吸动力学参数严重不均

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6.低血压 7.脑缺血

【通气参数的设置】

? 1.潮气量和呼吸频率 ? （1）一般情况下， VT和RR设置在10-15ml/kg和12-20次/分，较自然呼吸的通气量稍大。这主要是考虑了气体在呼吸管路的压缩量，并考虑到较大VT有助于防止低位肺区的陷闭和顺应性的减退。

? （2）慢性气流阻塞：如COPD，初始应采用较低的VT （8-10ml/kg或更低）和较慢的RR（14-16次/分）。随着机体内碱性物质逐渐排除和FRC的下降逐渐增大VT。

? （3）急性气道阻塞：如支气管哮喘。

为缓解严重的过度充气，应采用更低的VT （6-10ml/kg）和更慢的RR（8-12次/分或更慢）。

随着气道阻塞和肺过度充气的改善逐渐增加VT和RR至上述常规方式。

? （4）单侧肺通气：如一侧肺毁损或一侧肺不张，气道无效腔显著减少。一般选择小VT （6-8ml/kg），RR也应控制在大约10次/分。

? （5）严重肺实质或肺间质疾病：肺容量显著减少，应采用浅快呼吸方式。一般VT为8-12ml/kg,RR为20-25次/分（不超过30次/分）。

? 2.吸呼气时间比（I:E)

成人I:E=1:2 小儿I:E<1:2

阻塞性通气功能障碍I:E=1:2.5或更长 制性通气功能障碍I:E=1:1.5或更短

? 3.吸入气氧浓度（FiO2) ? 原则上在SaO2>90%的情况下，应尽量降低FiO2。 ? 气道阻塞性疾病，应采用低浓度。 ? 肺组织病变，应采用中浓度。 ? 心肺复苏和严重缺氧患者抢救初期，可短时间（15-30分钟）给予100%浓度氧。 ? 吸痰前，特别是低氧血症患者，应给予数分钟高浓度氧。 ? 4.呼气末正压（PEEP) ? PEEP的应用以能恰好对抗肺泡或气道陷闭为原则，其他疾病皆可加用3-5cmH2O的PEEP。

? 在低血容、低血压、颅内高压和肺严重过度充气的患者应注意严格控制PEEP的大小。

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【通气参数的调整】

患者接受呼吸机后，若已稳定通气30-60分钟，应复查动脉血气1次，随后可数小时后复查，

病情逐渐稳定后，可12小时左右复查一次，病情显著波动时，应随时复查。

1.提高PaO2的方法:

? (1)提高吸入气氧浓度。当FiO2 <40%,应首选。 ? (2)合理应用PEEP。对换气功能障碍者， FiO2 >60%, PaO2 <60mmHg,应选择PEEP。

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? (3)使用正压通气，延长吸气时间（包括屏气时间）。 ? (4)适当应用镇静剂和肌松剂。在RR显著增快，辅助呼吸肌明显活动时，镇静剂和肌松剂可显著改善人机配合，降低氧耗量，提高PaO2 。

? (5)酌情增加潮气量。若无明显肺过度充气或相对过度充气而潮气量<10ml/kg,应提高潮气量，增加肺泡通气量。

? (6)体外膜肺。可能是改善顽固性低氧血症的唯一手段。经过上述处理， PaO2仍低于60mmHg，可根据条件选择。 2.降低PaCO2 的方法：

? (1)增加通气量，以增加潮气量为主。 ? (2)适当延长呼气时间，特别是严重气道阻塞时。 ? (3)改用正压型通气模式，可改善气体分布，减少呼吸无效腔。 ? (4)降低PEEP,PEEP过高时，影响CO2的排除，特别是应用自主性通气模式时。 ? (5)与提高PaO2一样，可适当应用镇静剂。

【机械通气的撤离】

撤机是机械通气开始、治疗及结束的整个过程中都必须考虑的问题，是逐渐减少呼吸支持的时

间和强度，同时逐渐恢复患者的自主呼吸，直至患者完全脱离呼吸机的过程。

? 预测成功撤机的标准：

1.一般情况：原发病和诱发因素基本控制，生命体征稳定。 2. ① PaO2 ≥60mmHg(FiO2 ≤0.4,PEEP=0) ② PaO2/FiO2＞200mmHg

③自主呼吸或相当于自主呼吸时，PH＞7.3

单纯的PaCO2不是影响撤机主要指标，只要自主呼吸或相当于自主呼吸时能维持PH基本正常就可撤机。

3.最大吸气压（Pimax）

呼吸肌功能是评价撤机的最重要指标之一。Pimax ＜-25mmHg可较好预测撤机。 4.肺活量（VC）

VC可反映肺功能的储备水平，正常值为65-75ml/kg。能预测撤机成功的标准为VC＞10-15ml/kg。

? 5.每分通气量(MV)和最大通气量(MMV)

MV正常值为6L/分，当MV＜10L/分时，可预测成功撤机。

MMV正常值为50-250L/分，MV ＜10L/分,MMV＞2MV时，可100%预测撤机成功率，相反预测撤机失败率为71%。

? 6.呼吸指数

是反映呼吸效率的常见指标。f/VT ＜80易于撤机；80-105需谨慎撤机；＞105，提示难于撤机。

? 7.体格检查

撤机前，在患者自主呼吸时给予详细的体格检查，了解RR、HR、呼吸运动、三凹征、张口呼吸、辅助呼吸肌运动是判断患者能否撤机成功的最有效的方法之一。

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