2018 年现任人民陪审员情况登记表 姓
名
性
别 出生年月
民
族
常住地
户籍地 健康 状况 熟悉专业 有何特长
担任人民陪审员 期数
相片
政治 面貌 身份证号码
婚姻 状况
本期被任命时间
学历及毕业院校
现工作单位及职务
兼职情况
通讯地址、邮编、手机、 QQ、微信等联系方式
称谓 姓名 出生年月 政治面貌 工作单位及职务
主要家庭成员 及社会关系
是否具备担任人民陪审员的条件
1 、是否拥护中华人民共和国宪法（□是， □否） 2 、是否年满二十八周岁（ □是， □否） 3 、是否遵纪守法、品行良好、公道正派（ 4 、是否具有正常的正常履行职责的身体条件（
□是， □否）
□是， □否）
监察委员会、 人民法院、 人民检察院、
□是， □否） □是， □否）
是否属于不能担任人民陪审员的人员
1 、是否人民代表大会常务委员会的组成人员，
公安机关、国家安全机关、司法行政机关的工作人员（ 2 、是否律师、公证员、仲裁员、基层法律服务工作者（
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3 、是否其他因职务原因不适宜担任人民陪审员的人员（
□是， □否）
1 、是否受过刑事处罚（ □是， □否） 2 、是否被开除公职（ □是， □否） 3 、是否被吊销律师、公证员执业证书（
是否有下列情 形
□是， □否）
4 、是否被纳入失信被执行人名单（□是， □否） 5 、是否因受惩戒被免除人民陪审员职务（
□是， □否）
□是， □否）
6 、是否其他有严重违法违纪行为，可能影响司法公信（
（盖章） 年
月
日
公安局审核意 见
（盖章） 年
法院审核意见
月
日
（盖章） 年
司法局审核意 见
月
日
备注
填表说明： 1、表格中 “常住地 ”是指公民离开住所地最后连续居住一年以上的地方，但住院治病的除外。 2、某一事项内容较多在表格中填写不下时，请复制相应事项表格，另附页填写。
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