云南省住院病案首页附页

附件： 医疗机构 姚安县太平卫生院 （组织机构代码： 431926024 ）

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（医疗质量管理用）

姓名 病案号

Ⅰ类手术切口预防性应用抗生素 □ 1.是 2.否；使用持续时间： 小时 联合用药：□ 1.是 2.否 住院期间是否应用抗菌药物 □ 1.是 2.否 使用持续时间： 小时 联合用药：□ 1.是 2.否 是否实施床路径管理 □ 1.是 2.否 是否完成临床路径 □ 1.是 2否 退出原因： 是否变异 □ 1.是 2.否，变异原因： 抢救 次，成功 次 住院期间是否出现危重 □ 1.是 2.否 距上一次住本院的时间 □ 0.第一次住本院 1.当天 2.2—15天 3.16—31天 4. ﹥31天 上一次住本院与本次住院是否因同一疾病（主要诊断） □ 1.是 2.否 住院期间是否输液 □ 1.是 2.否 是否发生输液反应：□ 1.是 2.否 住院期间是否输血 □ 1.是 2.否 是否发生输血反应：□ 1.是 2.否 是否有压疮 □ 1.是 2.否 压疮发生时间 □ 1.入院前 2.住院期间 压疮分期 □ 1.1期 2.2期 3.3期 4.4期 住院期间是否发生跌倒或坠床 □1.是 2.否 住院期间跌倒或坠床的伤害程度 □ 0.未造成伤害 1.一级 2.二级 3.三级 跌倒或坠床的原因 1.健康原因 2.治疗、药物、麻醉原因 3环境因素 4.其他原因 住院期间是否使用物理约束 □1.是 2.否 约束总时间 小时 约束方式 □ 1.一处 2.两处 3.三处 4.其他 约束工具 □ 1.软式管 2.硬式管 3.背心 4.老人椅 5约束带 6.其他 约束原因 □ 1.认知障 2.可能跌倒 3.行为紊乱 4.治疗需要 5.躁动 6.医疗限制 7.其他 产科新生儿情况：离院方式 □ 1.医嘱出院 2.转儿科 3.转院 4非医嘱出院 5.死亡 入住重症监护室（ICU）情况：包括CCU、NICU、PICU、SICU、等所有ICU单元 重症监护室名称： 是否发生人工气道脱出 □1.是 2.否 是否非预期的重返重症医学科 □1.是 2.否 （注：指同一住院过程中转出ICU后的重返） 重返间隔时间 □ 0.非重返 1.24h内 2.24—48h 3.﹥48h 手术及操作相关情况：是否发生围术期死亡 □1.是 2.否 是否发生术后猝死 □1.是 2.否 必填项目：（填写说明：1.是 2.否） 序 号 1 2 3 4 5 6 是否 手术及操作名称 择期 手术 麻醉 （ASA） 分级 手术风险 （NNIS）分 级 是否术前 0.5-2小时内预防用 抗菌药 清洁手术 围术期预 防用抗菌 药天数 天 天 天 天 天 天 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 选填项目：（发生以下任一情况时记录，在（ ）中填写上述手术序号，填写时1.是 2.否） 项目 非预期的二期手术 麻醉并发症 术中异物遗留 手术并发症 术后出血或血肿 手术伤口裂开 术后深静脉血栓 术后生理/代谢紊乱 术后呼吸衰竭 术后肺栓塞 术后败血症 术后髋关节骨折 手术操作 ( ) □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 手术操作 ( ) □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 手术操作 ( ) □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 手术操作 ( ) □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 说明：（一）麻醉（ASA）分级（6级）： P1：正常的患者； P2：有轻微临床症状的患者： P3：有明显系统临床症状的患者； P4：有明显系统临床症状，且危及生命的患者； P5：不手术将不能存活的患者； P6：脑死亡的患者。

（二）手术风险（NNIS）分级： 手术风险为4级。 具体计算方法： 将手术切口清洁程度、麻醉分级和手术持续时间的分值相加（见下表），总分0分为手术风险指数0级， 余类推： 1分为1级、 2分为2级、3分为3级。手术风险分值分配表：

分值 0分 1分

科主任： 质控医师： 质控护士： 质控日期： 年 月 日

手续切口类型 0类、Ⅰ类、Ⅱ类切口 Ⅲ类、Ⅳ类切口 麻醉分级 P1、P2 P3、P4、P5 手术持续时间 未超出标准时间（3小时） 超出标准时间（3小时）