□散装食品（不含冷藏冷冻食品）销售 3. □特殊食品销售 □保健食品销售 □特殊医学用途配方食品销售 □婴幼儿配方乳粉销售 □其他婴幼儿配方食品销售 4. □其他类食品销售 5. □热食类食品制售 6. □冷食类食品制售 7. □生食类食品制售 8. □糕点类食品制售 9. □自制饮品制售 10. □其他类食品制售 备注： 申请酒类销售：□是，□否；如销售酒类：□预包装，□散装； 申请散装食品销售，含散装熟食销售：□是，□否； 申请糕点类制售，含裱花糕点制售 □是，□否； 申请自制饮品制售，含自酿酒制售：□是，□否。 申请副本数（份） 经济性质 职工人数（人） 邮政编码 保证申明 申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。 申请人签字（盖章）： 委托代理人签字： 年 月 日 年 月 日 有效期（年） □企业 □个体工商户 □农民专业合作社 □其它 应体检人数（人） E-mail
法定代表人（负责人）情况登记表
姓 名 民 族 户籍登记住址 证件类型 固定电话 备注：食品经营单位法定代表人（负责人）应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。 法定代表人（负责人）承诺（声明）： 本人向许可机关郑重声明，本单位不存在以下情形： 1．隐瞒有关情况或者提供虚假资料，经食品药品监督管理部门发现后不予受理或者不予许可，并给予警告未满1年的； 2．以欺骗、贿赂等不正当手段取得食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许可证，经食品药品监督管理部门撤销未满3年的； 3．被吊销许可证的食品生产经营者及其法定代表人、直接负责的主管人员和其他直接责任人员自处罚决定作出之日未满5年的； 4．法定代表人（负责人）和食品安全管理人员因食品安全犯罪被判处有期徒刑以上刑罚的。 同时，本单位将严格遵守《食品安全法》的规定。 谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。 签字（盖章）： 年 月 日 证件号 移动电话 性 别 职 务 （身份证件复印件粘贴处） 食品安全专业技术人员、食品安全管理人员情况登记表
人员分类 姓名 食品安全专业技术人员 食品安全管理人员 性别 民族 户籍登记住址 证件 类型 证件号 职务 联系电话 任免单位 备 注 食品经营单位食品安全管理人员应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。 食品安全管理人员承诺（声明）： 本人向许可机关郑重声明，本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品经营单位，不存在以下情形： 1．隐瞒有关情况或者提供虚假资料，经食品药品监督管理部门发现后不予受理或者不予许可，并给予警告未满1年的； 2．以欺骗、贿赂等不正当手段取得食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许可证，经食品药品监督管理部门撤销未满3年的； 3．被吊销许可证的食品生产经营者及其法定代表人、直接负责的主管人员和其他直接责任人员自处罚决定作出之日未满5年的； 4．法定代表人（负责人）和食品安全管理人员因食品安全犯罪被判处有期徒刑以上刑罚的。 谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。 签字（盖章）： 年 月 日
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