口腔种植专科病历

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医院种植外科专科病历

口腔种植专科病历使用须知

口腔种植专科病历为记录口腔种植病人详尽资料而设置,非相关科室临床工作人员不得擅自借阅取走病历。确有需要阅读或借用该病历的人员,须先经我院医务科和种植科负责人同意。

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种植专科病人个人资料登记

登记日期： 病案号： 医疗卡号： 姓 名： 性 别： 出生日期： 家庭住址：

： (家庭) ： （办公） （移动）Email:： 联系人： ， 转诊记录

初诊医生：

个人资料变更

1. 新地址： 新： 日 期：

2. 新地址：

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新： 日 期：

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种植专科病人个人健康状况登记

1. 正在接受药物治疗 是 否 2. 对食物或某药物敏感 是 否 3. 受伤或者拔牙后是否流血不止 是 否 4. 常有头晕或哮喘 是 否 5. 接受过放射治疗 是 否 6. 肝脏疾病 是 否 7. 甲状腺疾病 是 否 8. 心脏病 是 否 9. 糖尿病（Ⅰ/Ⅱ） 是 否 10. 结核病 是 否 11. 传染性疾病 是 否 12. 血压不正常 是 否 13. 夜磨牙 是 否 14. 偏侧咀嚼 是 否 15. 怀孕 是 否 16. 吸烟（量：支/天） 是 否 17. 经常饮酒 是 否 药物：

其它未知情况：

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以上提供之个人资料及个人健康状况均为真实情况

S. 签字 日期

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