院感管理制度

五、 医务人员在医院感染管理中的职责

1、严格执行无菌技术操作规程、消毒隔离技术、手卫生规范等医院感染管理的各项规章制度。

2、掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用。 3、掌握医院感染诊断标准。

4、发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源、感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，如实填表报告；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并协助调查。发现法定传染病，按《传染病防治法》的规定报告。

5、参加预防、控制医院感染知识的培训。

6、掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。 六、 护理部医院感染管理工作职责

1、协助组织全院护理人员参加、预防、控制医院感染知识的培训，控制医院感染工作。

2、监督、指导护理人员严格执行无菌技术操作、消毒、灭菌与隔离、一次性使用医疗用品的管理等有关医院感染管理的规章制度。 3、监督各科室无菌物品存放、消毒药械管理。

4、发生医院感染流行或暴发趋势时，根据需要进行护士人力调配。 5、完成医院感染管理委员会或院领导交办的其他与医院感染相关工作。 七、 医务科医院感染管理工作职责

1、协助组织医师和医技部门人员及进修、实习人员的医院感染知识培训。 2、监督、指导医师和医技人员严格执行医院感染监控管理制度，重点强调抗菌药物合理应用管理、提高病人微生物标本送检率、严格执行无菌技术操作规程、消毒隔离、医疗废物分类等制度。

3、发生医院感染流行或暴发趋势时，统筹协调组织相关科室、部门开展感染调查与控制工作；根据需要进行医师人力调配；组织对病人的治疗和善后处理。 4、完成医院感染管理委员会或院领导交办的其他与医院感染相关工作。

八、 总务科感染管理工作职责

1、严格执行各类法律法规，负责组织医院废物的收集、交接、运送、管理及无害化处理工作并监控。

2、负责对污水的处理、排放工作，符合国家“医院机构水污染排放标准”（GB18466-2005）要求。

3、监督医院餐饮部门、营养室的卫生管理工作，符合《中华人民共和国食品卫生法》要求。

4、对洗衣房的工作进行监督管理，符合医院感染管理要求。 5、重大突发疫情时；根据需要进行人力、物流调配与处理。

6、完成医院感染管理委员会或者院领导交办的其他与医院感染相关工作。 九、 设备科院感管理工作职责

1、对购入的一次性使用医疗卫生用品进行审核，符合国家法规要求。对其储存、使用及用后处理进行监督。

2、对购入的消毒设备进行审核，符合国家法规要求。 3、对消毒设备定期进行保养、检测，确保正常、安全使用。 4、完成医院感染管理委员会或院领导交办的其他工作。 十、 信息科院感管理工作职责

1、负责医院感染监测软件的设计与维护。 2、提供医院感染监测与控制所需的数据。

3、完成医院感染管理委员会或者院领导交办的其他工作。 十一、 药剂科医院感染管理工作职责

1、负责本院抗感染药物的应用管理，定期总结、分析和通报应用情况。 2、定期对抗拒药物使用量排序前10位品种进行合理性分析，及时为临床提供抗感染药物信息。

3、督促临床人员严格执行抗感染药物应用的管理制度和应用原则。 4、提供抗菌药物（按使用前20位品种）使用种类给检验科，检验科科提供临床药敏试验的抗菌素品种的所占比重≥50%。

十二、 检验科医院感染管理工作职责

1、负责医院感染常规生物学监测，定期或不定期对重点部门进行微生物监测。 2、根据医院感控科要求，开展环境监测。

3、开展细菌培养、分离鉴定、药敏试验，定期总结、分析，向有关部门反馈，每季度发布医院的细菌普及药敏情况。

4、发现特殊病原体（如霍乱弧菌、HIV、MRSA等）要及时报告给医院感染管理科。

5、发生医院感染流行或暴发时，承担相关检测工作。 制度

一、 医院感染科工作制度

1、在院长及医院感染管理委员会领导下，具体负责拟定医院感染控制计划，并具体组织实施、汇总、分析、上报。

2、执行各项监测制度，每月监测分析，报告发病情况。

3、对院内感染的暴发流行及时调查分析，并向医院感染管理委员会报告，提出控制措施。

4、协调全院各科室的院内感染监控工作，提高业务技术指导和咨询。 5、开展医院卫生学管理的专题研究，推广新的消毒方法和制剂。

6、开展有关医院感染方面的宣传教育，组织对监控人员的培训，进行各类型的讲座，以便于在全院开展医院感染的预防和监控工作。

7、根据国家法规的要求对一次性医疗用品进行管理（购入、存放、使用、销毁和无害化处理）。

8、参与医院建筑卫生学管理、指导和完善科室建筑流程。

9、进行医院内的抗菌药物的使用调查，按月统计分析、反馈、指导，提供信息，规范抗菌药物的合理应用。

10、完成医院感染质控中心计划、实施、总结及工作会议落实。

二、 医院感染病例报告制度

1、住院病人发生医院感染，应由经管医师于24h内报告医院感染科。经管医师须及时填写《医院感染病例信息卡》。

2、由医生送医院感染管理科，由医院感染管理科接卡后到病区调查核对后填写院感病例，并统计上报成都市医院感染监测网。 3、凡发现在同一病区3例以上的相同细菌感染的病例应立即电话通知医院感染科，以便及时采取控制措施，防止暴发流行发生，对不及时报告的个人与科室按相关规定处理。

4、疑为医院感染病人应及时采集标本送检，在转科后标本报告阳性，并确诊

为院内感染者，由转出科室补填信息卡。 5、医院感染科每月进行漏报调查。 6、医院感染科每季度对医院感染病例进行统计、分析、汇总，并向各科反馈。

三、 无菌操作制度

1、在执行无菌操作时，必须明确物品的无菌区和非无菌区。

2、执行无菌操作前，先戴帽子、口罩、洗手、并将手擦干，注意空气和环境清洁。

3、夹取无菌物品必须使用无菌持物钳。

4、进行无菌操作时、凡未经消毒的手、臂均不可接触无菌物品或超越无菌区取物。操作者应与无菌区保持一定的距离、以免污染无菌区。

5、无菌物品必须保存在无菌包或者无菌容器内、不可暴露在空气中过久。无菌物品与非无菌物品应分别放臵。无菌包一经打开、即不能视为绝对无菌、应尽快使用，凡已取出的无菌物品虽未使用也不可再放回无菌容器内，超过24h后必须重新灭菌，不得继续使用。

6、无菌包应按消毒日期顺序放臵在固定的柜橱内并保持干燥清洁，与非无菌物品分开放臵，并经常检查无菌包或容器是否过期，过期物品重新消毒灭菌。 7、无菌溶液应根据要求避光保存或冷藏。 8、无菌盐水及酒精棉球罐每日消毒一次，容器内敷料，如干棉球、纱布块等，不可装的过满，以免在取物时接触容器外部而污染。 9、消毒物品要有消毒标识，要有消毒日期及失效期。

10、治疗室、人流室、手术室等有空气消毒制度，定期进行环境卫生学监测，紫外线消毒规范有记录。

11、盛装消毒液的容器高压蒸汽灭菌、每周更换两次。

12、一次性医疗用品不得重复使用，用后严格按照医疗废物分类管理进行集中处臵。

四、 消毒隔离制度

1、医务人员上班时衣帽整洁，离开工作场所应脱去工作服，禁止穿工作服进食堂、会议室和托儿所等非工作场所。

2、诊疗、换药处臵工作前后均应洗手、消毒。

3、无菌容器、器械、敷料罐、池、持物钳等要定期消毒、灭菌，消毒液定期更换，体温表一人一用一消毒。

4、病房应定时通风换气，必要时空气消毒。地面应湿式清扫，遇污染时即刻消毒。床头桌、床头椅、门把等，每日湿擦、抹布要专用、用后彻底消毒。定期进行空气微生物监测，如使用紫外线消毒，要登记消毒时间、定期监测紫外线强度。

5、换下污衣被服、放于指定处，不得随地乱丢，禁止在病房走廊清点；各种医疗用具，使用后均须严格消毒后备用。药杯、餐具、便器必须消毒后再用。病人被褥要定期更换消毒。

6、有严重感染及脏器移植的手术病人应单独安臵。