执业医师注册申请表 

考核和培训机构或 组织的意见（包括培 训时间及负责人： 印 章 考核结果） 年 月 日 级别： 类别： 执业机构意见 拟聘用科目： 负责人： 印 章 年 月 日 执业机构级别： 上级主管部门审批类别： 意见 拟聘用科目： 负责人： 印 章 年 月 日 6

执业机构及登记号： 卫生行政机构地址及邮编： 部门审批 意见 级别： 类别： 聘用的科目： 负责人： 印 章 年 月 日 医师执业执业医师 证书编码 备 注 执业助理医师 7

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医师注册健康检查表

指定体检医院名称： 体检日期： 年 月 日

姓 名 工作单位 出 生 地 既往病史 家 庭 史 甲状腺 外 淋 巴 肛 门 近照 腹部器官 脾 其 它 胸部X线透视 医师签字： 肝 医师签字： 脊柱 四肢 关节 医师签字： 民族 体检单位骑缝章 性别 出生日期 科 泌尿生殖器 其 它 血 压 内 神经及精神 肺及呼吸道 心脏及血管 科 心 电 图 医师签字： 转 氨 酶 乙肝表面抗原 化验员签字： 9

眼 五 官 科 咽 喉 其 它 耳 鼻及鼻窦 疾 病 视 力 听 力 右 左 右 左 矫正 视力 耳 疾 右 左 其 它 眼 疾 医师签字： （以下部分请在符合的项目上用“√”表示：） 结果： 1、健康或良好 2、一般或较弱 3、有慢性病 （如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“√”表示：） 1、心血管病 6、结核病 主 检 结 果 主检医师签字： 填写日期： 年 月 日 注册机关意见 注册机关盖章 填报日期： 年 月 日 2、脑血管病 7、糖尿病 3、慢性呼吸系统病 8、神经或精神疾病 4、慢性消化系统病 9、其它慢性病（具体）： 5、慢性肾炎 体检医院盖章 10