2014年度护理不良事件成因分析报告

2014年度护理不良事件成因分析报告

2014年度全院所有护理单元上报不良事件共39件，现对全院上报的护理不良事件进行汇总分析，提出相应的改进措施，并进行跟踪反馈。具体情况报告如下：

一、2014年度护理不良事件分类汇总情况

图表1 2014年度护理不良事件分类情况

类型 用药 非计划 年度 错误 拔管 静脉针刺输液伤 意外 检查 延误 护理 投诉 业务技跌倒 压疮 其他 合计 能低下 坠床 发生 第一季度 第二季度 第三季度 第四季度 小计 1 2 2 2 7 2 1 1 1 5 0 0 1 2 3 0 4 1 0 5 1 1 0 0 2 1 0 0 0 1 4 1 0 2 7 0 3 0 0 3 1 0 0 0 1 2 0 0 3 5 12 12 5 10 39

图表2 2014年度护理不良事件分类占比情况

2014年度护理不良事件分类占比情况用药错误8%3%3%业务技能低下针刺伤检查延误其他17%8%跌倒坠床非计划拔管压疮静脉输液意外13%5%护理投诉

从图表1-2可以看出：2014年度各部门上报的共39例护理不良事件中，前四位是 用药错误、业务技能低下、针刺伤、非计划拔管、另有3起跌倒坠床事故发生。根据统计本年度的护理不良事件较上年度下降了53.1 %。（2013年度共上报不良事件83起，2014年度为39起）

图表3 2014年度护理不良事件环比情况 2014年第2013年护理不良事件环比情况20181614121086420疗伤误下疮 压生误误管 治刺 延低床错错 拔针能 集药做划查倒坠其他业标2013年度2014年度

用技漏检跌计务

从图表3可以看出：2014年度护理不良事件与2013年环比有较大幅度下降，尤其在用药错误、检查延误、非计划拔管、业务技能水平低下几方面下降幅度最大。

二、2014年度护理不良事件发生时间特点

图表4 2014年度护理不良事件发生日期特点

非2014年度护理不良事件发生日期占比情况10%周一周二周三周四周五周六周日本采17'%发

图表5 2014年度24小时内护理不良事件发生例数情况

2014年度护理不良事件24小时内发生例数情况1816141210864200h02h04h6h2145不良事件例数174411008h10h12h14h16h18h20h22h24h

从图表4-5可以看出：本年度护理不良事件发生的时间特点，一周之内以周四和周五为不良事件发生的高峰日，分别为27.%和17%；而在24小时内，发生不良事件的高峰为：8：00～10：00，共发生21件不良事件为高发段，占全年24小时不良事件发生的百分比为53.8%。根据原始上报资料进行统计分析，用药错误针刺伤多发生在治疗比较集中的上午8：00～10：00时，下午14：00～16：00时。

三、2014年度护理不良事件发生的人员工作年限特点

图表6 2014年度护理不良事件发生人员工作年限分布情况

2014年护理不良事件发生人员分布特点3#%1-2年3-5年6-10年11年以上53!%

图表7 2014年度护理不良事件发生人员能级分布情况

2014年度护理不良事件发生人员能级分布5!1%N0N1N2N3及以上43%

从图表6～7可以看出：2014年度发生不良事件的护理人员分布情况特点：发生不良事件的人员主要以工作1-2年内的护士为主，总占比为53.8%，工作3-5及工作6-10年内发生的比例比较接近。发生护理不良事件的能级分布，以N1级护士为主，N1级护士发生不良事件的比例占43%，N2及N0护士也是不良事件的高发人群。其中低年资护士主要是发生用药错误、针刺伤、业务技能水平低下导致的差错事故。

四、2014年度主要护理不良事件原因分析及整改措施

（一）用药错误主要原因分析及整改措施

7例用药错误中，集中发生在治疗护理高峰时段，上午8：00～10：00时之间。 图表7 2014年度用药错误主要原因分析

2014年度用药错误原因543210100??p`P@0 %0%格范清严规查不不未对程问查疑识不了解嘱医对频数累计百分比流理有处新药知