基于ICF架构下的脑卒中评估-青 - 图文

基于ICF构架下的脑卒中评估

姓名： 性别：男 年龄： 病区：

ID号： 发病日期： 住院日期：

一、一般情况/整体印象

1、主诉：

2、现病史： 包括发病日期，病程进展，治疗过程

3、影像资料： CT、MR、X线等检查资料

4、既往史： 有无一些基础疾病

5、职业/爱好：

6、家居环境：同居者： 层高： 电梯：□有□无

厕所：□坐厕□蹲厕 无障碍改造：□有□无

7、康复诊断：

8、整体印象：

9、患者目标：

二、活动与参与

1、ADL评估： 得分；各活动完成情况；存在问题

2、社会参与情况： 外出、工作、娱乐、社交参与情况及存在问题

3、限制活动与参与的功能性问题： 平衡/疼痛/肌张力—挛缩/感觉/心理（粗略）

三、背景因素

1、个人因素： 心理状况、配合度、交流与沟通情况、训练积极性

2、家庭因素： 家庭状况与支持度

3、社会环境：

4、辅助具配备：

四、身体结构与机能

1、意识状态：□清醒；□嗜睡；□昏睡；□浅昏迷；□深昏迷；

2、精神状态—认知功能：MMSE评分 ；

3、发声及言语功能：

4、呼吸功能：

5、疼痛：□无□有 部位： 时间： 性质： VAS评分： 加重因素： 减轻因素：

6、感觉功能：

7、运动功能

1）Brunnstrom评定：左□ 右□ 上肢： 手： 下肢:

2）功能性活动：

3）步行能力：Holden分级： ；6分钟步行测试： ；

Time up and Time go:

4）平衡能力：坐位平衡： ； 立位平衡： ；

5）ROM：

6）MMT：

7）肌张力—挛缩：

并发症：

1、肩关节半脱位：□无□有

2、肩手综合征：□无□有 程度：

3、肌肉萎缩：□无□有 部位： 程度：

4、肢体肿胀：□无□有 部位：

其他：

五、核心问题分析

1、主要功能障碍： 结合活动与参与情况及患者意愿决定

2、功能活动分析：

3、主要问题：

4、次要问题：

六、潜在能力及目标测定

1、潜在能力分析：

2、短期治疗目标：

3、长期治疗目标：

七、治疗介入

注意事项（风险评估）：

治疗师签名： 评估日期：