有机溶剂 甲醛 其他粉尘 二氧化硫 氯气 噪音 高温 酸/碱 其他 3527 167 1889 5304 5010 3245 818 3115 7784 323 17 173 448 428 286 55 273 613 9.16 10.18 9.16 8.45 8.54 8.81 6.72 8.76 7.88 1.322 1.433 1.297 1.209 1.225 1.255 0.907 1.244 1.112 (1.168,1.497) (0.866,2.372) (1.101,1.527) (1.084,1.349) (1.096,1.369) (1.101,1.430) （0.687,1.197） （1.089,1.421） （1.008,1.226） 22.64% 28.02% 21.23% 16.08% 17.07% 18.84%
-0.64 -9.51% 1.60 18.22% 0.73 9.32%
2.07 2.85 1.94 1.36 1.46 1.66
表19显示，镍、铜、有机溶剂、其他粉尘、二氧化硫、氯气、噪音、酸/碱和其他等暴露RR>1，且有统计学意义
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3 讨论
3.1 自然流产发生情况
3.1.1 自然流产率低于一般文献报道
自然流产的发生相当常见，一般文献报道为10%~15%[12]。本次研究得出该有色金属暴露女性群体的自然流产率为7.34%，高尔升报道为3.6%[13]，2002刘宝报道为4.26%[3]，2002进行的“五城市育龄妇女计划生育问卷调查”所得自然流产率为2.20%[14]，均低于以往资料。原因可能有：1.发生于妊娠早期的自然流产可能表现为“月经延期”或“经血过多”，而未被察觉，故自然流产的实际发生率可能高于统计结果；2.由于 “出生缺陷干预”措施落实比较到位，孕期保健工作的加强，能够及早发现和防治自然流产，从而减少了自然流产的发生率；3随着人们经济文化生活水平的提高，优生优育意识的加强，使孕妇能够避免接触或减少接触不利于胚胎及胎儿发育的有害环境因素[14-15]。
3.1.2 劳累是自然流产发生的主要原因
本次研究调查的自然流产发生原因中，劳累导致的自然流产数量最多，原因不明次之。国内有报道劳动强度是自然流产发生的危险因素，多因素logistic回归分析OR值为1.643[16]。劳累常伴随强烈应激和情绪改变发生，女性在孕期感到有压力或焦虑而导致的情绪紧张可能会增加孕妇发生早期自然流产的相对危险性[17]，强烈应激导致氧化与抗氧化作用失去平衡，进而破坏胎盘细胞凋亡与增殖的平衡，最终导致自然流产的发生[18-19]。有报道称自然流产史、既往胎次≥1次、孕前低体重、高生育年龄是原因不明自然流产发生的危险因素[20]。
3.2 孕次与自然流产发生次数呈正相关，孕次一次是自然流产的保护性因素，孕次两次及以上是自然流产的危险性因素
本次研究得出孕次与自然流产发生次数呈正相关。孕次=1是自然流产的保护性因素,而孕次是自然流产的危险性因素，且自然流产的风险随着孕次的增加而增加。本团队2010年报道孕产次是自然流产发生的危险因素，OR值为1.303[21]。与高尔生报道的随着孕次的增加,育龄妇女自然流产的发生逐渐增长相一致[13]。孕产次的增加往往伴随子宫功能的衰退,致使发生自然流产的风险增大。孕产次往往随年龄的增加而增加，女性子宫着床环境和卵子质量下降，也是自然流产风险增大的原因。产次=1是自然流产的危险性因素，产次≥2是自然流产的
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保护性因素。这与本团队报道不符[21]，这可能与计划生育有关，多数女性在一次正常生产后采取避孕措施，减少了自然流产的发生。
3.3 初次生育年龄、初潮年龄、最后怀孕年龄与自然流产的关系
3.3.1初次生育年龄小于25岁是自然流产发生的保护性因素，初次生育年龄30-39岁发生自然流产的风险高
初次生育年龄、初潮年龄、最后怀孕年龄与女性的生殖系统发育、成熟和功能改变有关。本次研究得出初次生育年龄＜25岁是自然流产发生的保护性因素，初次生育年龄30-39岁发生自然流产的风险高。这与高尔升1993年的研究结论相似[13]，但年龄段提前，这可能与近年来人们经济文化水平提高和性成熟年龄提前有关。
3.3.2 最后怀孕年龄小于25岁是自然流产的保护性因素，最后怀孕年龄30~39岁是自然流产的危险性因素
本次研究得出的结果显示最后怀孕年龄为30~39岁是自然流产的危险性因素，可能与多次孕产有关。研究未得出初潮年龄与自然流产发生的关系，这与2002年刘宝的研究结果相同[3]。大龄孕产妇孕产次数多，多次妊娠及宫腔操作或感染，导致胚胎着床困难。此外，大龄孕产妇卵子染色体异常、线粒体异常增加，导致胚胎的继续发育潜能下降，也会导致自然流产发生风险增大[22]。初潮年龄<15岁是自然流产的危险性因素，初潮年龄>15岁是自然流产的保护性因素。这可能与女性生殖系统发育有关，初潮年龄较大的女性子宫及附件发育情况较好，为胚胎的着床和生长提供较好的条件。
3.3.3 人工流产是自然流产的保护性因素
本次研究得出人工流产次数与自然流产发生次数呈负相关，；人工流产次数=1是自然流产的危险性因素，人工流产次数≥2是自然流产的保护性因素，且随次数的增加发生自然流产的风险减小。这与本团队于2010年的研究结果不符[21]，与2002年刘宝报道结果相同[3]。有人工流产或做过多次人工流产者可能更注意妊娠的成功与否, 从而在一定程度上避免了一些自然流产的危险因素, 起到保护作用。
3.4卵巢囊肿是自然流产发生的危险性因素
卵巢囊肿是自然流产的危险性因素。国内报道卵巢囊肿会造成卵巢储备功能下降，但对生育能力没有明显影响[23]。这与本次研究结果不符，原因可能是卵巢
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囊肿继发了其他生殖系统疾病，使卵子质量下降或胚胎发育异常。
3.5 镍、铜、有机溶剂、其他粉尘、二氧化硫、氯气、噪音、酸/碱和其他等是自然流产的危险性因素
镍对精子、卵子、胚胎发育过程均有不同程度的毒性[24]，可以使精子卵子质量下降，扰乱胚胎发育过程，导致自然流产的发生。国内也有报道有色金属对人类胚胎有致畸、致死等不良影响[7-8]，可导致自然流产发生增多。有机溶剂、噪音、粉尘都是自然流产的危险因素，这与国内学者报道一致[16]。二氧化硫和氯气是常见的大气污染物，有研究证明大气污染物与胚胎发育异常的关联性[9-11]。
4 结论
自然流产率低于一般文献报道，劳累是自然流产发生的主要原因。孕次与自然流产发生次数呈正相关，孕次一次是自然流产的保护性因素，孕次两次及以上是自然流产的危险性因素。初次生育年龄小于25岁是自然流产发生的保护性因素，初次生育年龄30-39岁发生自然流产的风险高。最后怀孕年龄为30-39岁是自然流产的危险性因素。人工流产是自然流产的保护性因素。镍、铜、有机溶剂、其他粉尘、二氧化硫、氯气、噪音、酸/碱和其他等是自然流产的危险性因素。
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