表格（竖表）

FT-CDC/02-28-1

凤 台 县 疾 病 预 防 控 制 中 心

检 验 申 请 单

报告书号 检 验 号 样品编号

样品名称 数量 包装情况 生产日期或编号 样品性状 样品商标 生产单位 请检原因：监督、鉴定、仲裁、委托 送样日期 年 月 日报告日期 年 月 日 检验项目 样品来源 送检单位地址 电话 经办人 主管科室 承办人 负责人 实验室收样人 收样日期 年 月 日 备注

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工作人员不良行为处理记录

科室 地点 经 过 原 因 分 析 事 故 调 查 处 理 意 见 责任人意见 中心副主任意 见 中心主任 意 见 备注：对涉及责任人行政处分以上处理的，须中心主任签署意见。 报告人 时 间 FT-CDC/02-28-3

凤 台 县 疾 病 预 防 控 制 中 心

检 验 样 品 流 转 卡

编号：

样品名称 生产单位 数量 送样人 交接序号 1 2 3 情况说明 来样编号 质管科收样人 日期 样品来源 是否留样 接收人 化验室收样人 移交人 收样日期 4 检验项目：

检验人：

年 月 日 复核项目：

复核人： 年 月 日 检验结果： 原始记录

检验科主任审查： 年 月 日

业务科主任提出评价意见（书面）

评价人：

科主任审查： 年 月 日 质管科将完整的检验资料整理归档

经手人： 年 月 日 备注：1、本交接单自样品出库为开始，随检验工序流转，直至检验结束。 2、流经各部门交接时应对样品检查后填表，移交人和交接人应签字。 3、无流程卡，检验部门拒绝检验。

4、检验完成后，此表随原始记录、检验报告底稿一起交质量管理科存留。

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样 品 处 理 记 录

样品名称 采 样 人 留样目的 留样日期 预期留样时间 样品编号 生产日期 收 样 人 被检单位 保 管 人 处置原因 处置日期 处置人 批准人 处置情况 备注