农药经营许可证申请表(电子版)

农药经营许可证申请表

（适用于首次申请，经营范围增加限制使用农药、

改变营业场所或仓储场所地址）

申请人： ______________________ （公章）■ 联系人： _______________________________ 联系电话： _____________________________ 申请日期： _______________ 年 月曰

、申请人基本情况

申请人名称 （公章） 住 所 营业场所 仓储场所 邮政编码 传 真 电子邮箱 成立时间 统一社会信用代码 固定资产（万 注册资金（万元） 法定代表人 （负责人） 电话 固定电话 联系人 手机 电子邮箱 法定代表人 （负责人）签

名

二、申请农药经营范围

经营范围分类 申请经营范围 （在对应的栏目中打“\ 农药 农药（限制使用农药除外）

三、分支机构 序号 营业场所 仓储场所 四、提交材料清单

材料名称 是否提交（在相应 栏目中打“\ 备注 1、企业营业执照复印件（加盖公章） 2、申请资料真实性、合法性声明 3、法定代表人（负责人）身份证明复印 件 4、经营人员的学历或者培训证明复印件 （加盖公章） 5、营业场所和仓储场所地址、面积、平 面图等说明材料及照片 6、计算机管理系统、可追溯电子信息码 扫描设备、安全防护、仓储设施等清单及 照片 7、房产证或租赁证明 &有关管理制度目录及文本 9、农药经营许可证明文件复印件 10、申请材料电子文档 11、其他