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承诺书
1.排污单位基本情况
1.1 排污单位基本信息 1.2 排污许可证执行情况 1.3 排污单位生产运行情况 1.4 原辅材料及燃料消耗情况
1.5 排污单位生产流程及产排污节点情况1.6 排放口规范化 1.7 需说明的其他情况 2.污染防治设施运行情况
2.1 污染防治设施变化情况 2.2 重点污染防治设施运行情况 2.3 污染防治设施维护情况 2.4 污染防治设施异常情况 3.自行监测执行情况
3.1 排污单位自行监测方案及变化情况 3.2 自动监控系统运行情况 3.3 手工监测执行情况 3.4 周边环境质量监测情况 4.环境管理台账
4.1 环境管理台账要求 4.2 环境管理台账执行情况 5.实际排放情况及合规判定
5.1 污染物排放浓度及达标情况 5.2 污染物实际排放量及达标情况 5.3 特殊时段排放情况 5.4 非正常排放情况 6.信息公开
6.1 信息公开情况 6.2 信息公开执行情况
7.排污单位环境管理体系建设与运行情况
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7.1 环境管理体系建设情况 7.2 环境管理体系落实情况 8.其他排污许可证规定的内容执行情况 9.其他需要说明的问题
表 A.1 排污单位基本信息表 单位 名称 生产经营 场所地址 行业 类别 法定 代表人 统一社会 信用代码 产品 名称 生产 工艺 生产 规模 环保 投资 环评批复文号 （1） 排污权交易 文件 排污许可证 编号 记录时间： 注：（1）列出环评批复文件文号、备案编号，或者地方政府出具的认定或备案文件文号。
记录人： 审核人： 保存期限：3年
表 A.2 生产设施正常工况信息表 生产 设施 （设（1） 主设 要生计 生生 产设 编产设实开结单生单 参码 设数始束计际 产 施 位 位时 时 值值名 能间 间 产原辅料 生品 最 产 有产 中单 单名种用单毒来
负间 终 有源
成占 位 位称 类 量 位 分 比 地荷 产产 记录时间：
记录人： 审核人： 注：（1）指主要生产设施（设备）名称。
（2）指设施（设备）的设计规格参数，包括参数名称、设计值、实际值、计量单位；参数名称包括排污许可证载明的参数及其他参数，如储罐参数包括尺寸、运行时间等， 焚烧炉参数包括平均燃烧率、热酌减率、焚毁去除率等；对于设计值与实际值相同的参数，可仅填报设计值。 （3）开始时间、结束时间为记录频次内的起止时刻。 （4）中间产品和单位可选填。
保存期限：3年
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表 A.3 燃料信息表 名称 （1） 含硫量 （%） 灰分 （%） 挥发分 （%） 其他 （3） 含硫量 （%） 其他 （3） 硫化氢含量 （%） 其他 （3） 相关物质含量 用量 低位热值 单位 品质（2） 燃煤 燃油 燃气 其他燃料 记录时间： 记录人： 注：（1）指燃料名称，包括燃煤、燃油、燃气等。（2）根据燃料类型对应填写，可以收到基品质为准。（3）指燃料燃烧后与污染物产生有关的成分。
审核人： 保存期限：3年
防治设施 名称 编 码 主要防治设 施规格参数 防治 参 设施 设 单 数 型号 计 位 名 值 称 表 A.4 废气污染防治设施基本信息与运行管理信息表 运行状态 污染物排放情况 副产物 药剂情况 排气 压力 排放 耗电 筒高 排口 开 结 是 污 产 添 添 温度 量 （kPa） 时间 度 治理 数据 名 名 加 始 束 否 烟气量 染 生 加 （℃） （h） （kWh） 效率 （m） 来源 称 称 时 时 时 正 （m3/h） 因 量 量 （%） 间 间 常 子 间 （t） （t） 记录时间： 注：根据行业特点及监测情况，选择记录“治理效率”
记录人： 审核人： 保存期限：3年
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