上海市感染性腹泻流行病学个案调查表

上海市感染性腹泻流行病学个案调查表

区（县）□□□□□□ 编号：□□□□ 一、基本项目

姓名：﹍﹍﹍﹍ 性别：□ （1、男 2、女） 年龄：□ □ 岁 病例/对照：□ （1、病例 2、对照） 单位编码：□ □

职业：﹍﹍﹍﹍ 家庭地址：﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍ 联系电话：﹍﹍﹍﹍﹍﹍ 工作（学习）单位名称：﹍﹍﹍﹍﹍﹍ 地址：﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍ 发病日期：□□日□□月□□□□年□□时 发病地点：﹍﹍﹍﹍ 初诊日期：□□日□□月□□□□年□□时 初诊单位：﹍﹍﹍﹍ 复诊日期：□□日□□月□□□□年□□时 复诊单位：﹍﹍﹍﹍ 确诊单位：﹍﹍﹍﹍﹍ 报告单位：﹍﹍﹍﹍﹍ 二、临床表现

发热：□ （1、有 2、无） 若有发热，则提温：□□. □℃ 腹痛：□ （1、有 2、无）

若有腹痛，则腹痛性质：□ （1、绞痛 2、阵痛 3、隐痛 4、其他） 腹痛部位：□ （1、上腹部2、脐周3、下腹部4、其他） 腹泻：□ （1、有 2、无） 若有腹泻，则腹泻次数：□□次/天

大便性状：□（1、水样便2、稀便3、黄色水样4、粘液5、脓血6、洗肉水样7、鲜血便8、其他）

恶心：□ （1、有 2、无） 呕吐：□ （1、有 2、无） 若有呕吐，则呕吐次数：□□次/天

呕吐物：□（1、食物 2、水样 3、胆汁 4、其他）

头痛：□ （1、有 2、无） 头昏：□ （1、有 2、无） 寒战：□ （1、有 2、无） 全身无力：□ （1、有 2、无） 里急后重：□ （1、有 2、无） 青紫：□ （1、有 2、无） 呼吸困难：□ （1、有 2、无） 昏迷：□ （1、有 2、无） 抽搐：□ （1、有 2、无） 脱水：□ （1、有 2、无）

三、实验室检查

大便常规：白细胞﹍﹍﹍﹍只，红细胞﹍﹍﹍﹍只

血常规：白细胞总数﹍﹍﹍﹍﹍﹍ 白分中性粒细胞﹍﹍﹍﹍% 粪便细菌培养：采样日期﹍﹍﹍﹍﹍﹍ 检验结果﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍ 病人肛拭： 采样日期﹍﹍﹍﹍﹍﹍ 检验结果﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍ 四、流行病学调查

发病期五天接触病人：□ （1、有 2、无）

若有，则接触方式：（1、生活 2、学习 3、同吃 4、护理病人 5、其他）

接触传染源名单

患者姓名 性别 年龄 与患者关系 发病情况 备注 发病前五天外出史：□ （1、有 2、无）

若有，则具体情况：□ （1、旅游 2、春秋游 3、探亲 4、访友 5、其他） 饮用水源：□ （1、自来水 2、自备水厂 3、深井水 4、井水 5、河水） 饮生水习惯：□ （1、有 2、无）

饮水类型：□ （1、开水 2、纯水 3、沙滤水 4、自备带水 5、混合水） 茶具是否个人使用：□ （1、有 2、无）

平时在学校（单位）工作、学习时间内的就餐方式：□

（1、食堂 2、饭盒公司提供饭盒 3、回家就餐 4、外面自行购买 5、其他） 病前一周内可疑饮食史：□ （1、有 2、无）

可疑饮食类型：不洁食物□不洁瓜果□ 小水产品□ 河水产品□ 海水产品□ 熟食□ 摊贩排挡□ 盒饭□ 其他﹍﹍﹍

进食可疑食品名称：﹍﹍﹍﹍﹍数量﹍﹍﹍ 烹调方式﹍﹍﹍ 发病前五天□ （1、有 2、无）参与过聚餐（宴请） 聚餐（宴请）时间﹍﹍﹍﹍﹍ 地点：﹍﹍﹍﹍﹍ 就餐人数：﹍﹍﹍﹍﹍ 发病人数：﹍﹍﹍﹍﹍

无、调查小结：

被调查人（签字）﹍﹍﹍﹍﹍﹍ 调查单位：﹍﹍﹍﹍﹍﹍ 调查人：﹍﹍﹍﹍

调查日期：﹍﹍﹍﹍﹍