“零故障”要从细微之处做起记住下面的故事：缺掉一枚钉子，坏了一支蹄铁；缺了一支蹄铁，跌翻了一匹马；跌翻了一匹马，摔死了一个骑兵勇士；死了这位骑兵勇士，失去了战斗的胜利；失去了战斗胜利，亡掉了一个帝国；2011/8/2136故障处理饭店设备与工程故障管理故障特征起因项修局改造定期纠正改造规范培训质部改造报废维修恢复再设计训练量控制2011/8/21重复性多发性周期性耗损性先天性失误性修理性故障故障故障故障故障故障故障37确定单台关键设备编制成套设备维修规划以故障后果评估排序编制单台设备维修计划维修模式决策流程维修资源2011/8/21重要关键性按故障模式故障分析确定维修方式状态监测状态定期机会改进事后合同维修维修维修维修维修维修经济效益评估维修与故障记录运行空隙时间38人的可靠性对设备管理影响的研究2?人脑处理问题能力10比特/秒信息输入信息处理信息输出视觉技能语言听觉规则动作其它（感知）知识表情92710比特/秒10比特/秒10比特/秒失误：忽略，忘记，太早，太晚，太多，太少2011/8/2139失误有意识分类无意识?人类失误分层模型破坏错误人的可靠性对设备管理影响的研究表现滑过不正确漏掉规则性错误知识性错误技艺性失误故意2011/8/21心理原因没注意潜意识中的错误习惯忘记40
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