表7—1单位基本情况一览表
单位名称： ； 注册类型： ；行业分类： ；建成（投产）时间： ； 地 址： ；邮政编码： ；休息日： 。 法人代表： ；分管负责人： ；联系电话： ； 职业卫生管理组织名称： ；负责人： ；联系电话： 。 现在岗职工总数： ；生产工人数： ； 职业病危害因素接触人数： 人；其中接触女工人数： 人 接触职业病危害因素类别：接触粉尘类 人（其中矽尘 人）；接触放射性类物质 人;接触化学物质类 人（其中高毒 人）；接触物理因素类 人（其中噪声 人）；接触生物因素类 人。
主要职业病危害因素名称： 。 职业病危害因素检测点：合计 点。其中：粉尘类 点；化学物质类 点；物理因素类 点；生物因素类 点；其它 点。
职业病防治纳入法定代表人目标管理责任制：□是□否；制定职业卫生管理制度：□是□否；
制定职业病防治计划和实施： □是 □否；年度落实职业病防治经费金额： 万元 职业卫生档案： □有 □无；职业健康监护档案：应建档数： ，实建档数： ； 健康检查结果是否告知劳动者：□是 □否;采用何种方式： ； 职工职业卫生知识培训： 应培训 人，实培训 人。
生产性建设项目：□有 □无；建设项目职业危害性质: (1)轻微；(2)一般 ；(3) 严重。 目前项目所处阶段：(1)已立项；(2)可行性研究；(3)初步设计；(4)施工；(5)已竣工投产
是否已进行职业病危害预评价与审核：□是 □否；其防护设施设计是否经安监部门审查： □是 □否，是否已进行职业病危害控制效果评价： □是 □否；是否经安监部门竣工验收： □是 □否。
负责人（签名）： 日期： 年 月 日
表7—2生产工艺流程图
负责人（签名）： 日期： 年 月 日
表7—3职业病危害因素分布情况
现场浓度作业场所 危害因素名称 工 种 （强度） 接触人数 负责人（签名）： 日期： 年 月 日
表7-4 职业病防护设施和个人防护用品一览表
防护设施和个人防护用品名称 型号 数量 使用车间和 防护用途 生产、供货单位 负责人（签名）： 日期： 年 月 日
表7—5用人单位自查情况及整改情况登记
查 出 主 要 存 在 问 题 检查人签字： 年 月 日 整 改 措 施 分管领导签字： 年 月 日 整 改 结 果 实施部门负责人签字：
年 月 日 负责人（签名）： 日期： 年 月 日
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