表7—1单位基本情况一览表
单位名称: ; 注册类型: ;行业分类: ;建成(投产)时间: ; 地 址: ;邮政编码: ;休息日: 。 法人代表: ;分管负责人: ;联系电话: ; 职业卫生管理组织名称: ;负责人: ;联系电话: 。 现在岗职工总数: ;生产工人数: ; 职业病危害因素接触人数: 人;其中接触女工人数: 人 接触职业病危害因素类别:接触粉尘类 人(其中矽尘 人);接触放射性类物质 人;接触化学物质类 人(其中高毒 人);接触物理因素类 人(其中噪声 人);接触生物因素类 人。
主要职业病危害因素名称: 。 职业病危害因素检测点:合计 点。其中:粉尘类 点;化学物质类 点;物理因素类 点;生物因素类 点;其它 点。
职业病防治纳入法定代表人目标管理责任制:□是□否;制定职业卫生管理制度:□是□否;
制定职业病防治计划和实施: □是 □否;年度落实职业病防治经费金额: 万元 职业卫生档案: □有 □无;职业健康监护档案:应建档数: ,实建档数: ; 健康检查结果是否告知劳动者:□是 □否;采用何种方式: ; 职工职业卫生知识培训: 应培训 人,实培训 人。
生产性建设项目:□有 □无;建设项目职业危害性质: (1)轻微;(2)一般 ;(3) 严重。 目前项目所处阶段:(1)已立项;(2)可行性研究;(3)初步设计;(4)施工;(5)已竣工投产
是否已进行职业病危害预评价与审核:□是 □否;其防护设施设计是否经安监部门审查: □是 □否,是否已进行职业病危害控制效果评价: □是 □否;是否经安监部门竣工验收: □是 □否。
负责人(签名): 日期: 年 月 日
表7—2生产工艺流程图
负责人(签名): 日期: 年 月 日
表7—3职业病危害因素分布情况
现场浓度作业场所 危害因素名称 工 种 (强度) 接触人数 负责人(签名): 日期: 年 月 日
表7-4 职业病防护设施和个人防护用品一览表
防护设施和个人防护用品名称 型号 数量 使用车间和 防护用途 生产、供货单位 负责人(签名): 日期: 年 月 日
表7—5用人单位自查情况及整改情况登记
查 出 主 要 存 在 问 题 检查人签字: 年 月 日 整 改 措 施 分管领导签字: 年 月 日 整 改 结 果 实施部门负责人签字:
年 月 日 负责人(签名): 日期: 年 月 日
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