填 写 注 意 事 项
1．本申报表一律用钢笔或签字笔由申请人如实填写，字迹工整清晰。由于字迹潦草、难以认清所产生的后果，责任自负。
2．“专业学历”栏中应填写符合国家教育行政主管部门认定的专业学历，未获学位的，不应自行填写学位。
3.“累计从事地震安全性评价工作年限”系指地震安全性评价专业技术人员在从事本专业和评价相关业务工作时间的总和，其截止日期为本办法下发之日前，按满周年累计计算。
4．“总技术负责人任职起止时间”是指在有地震安全性评价资质证书的单位任总技术负责人的起止时间，不包括单位内设部门的职务任职时间。
5．“从事地震安全性评价工作主要经历”中，应按专业技术职务级别不同分别填写。其中：“从事何专业技术工作”应明确填写所从事的专业技术工作性质。
6．“完成地震安全性评价工作主要工程项目业绩”中，应按要求认真填写，如填写不下，可另加附页，每页均应加盖单位印章。 对其中各栏目按下列要求填写：
“项目规模和复杂程度”须按照中国地震局“地震安全性评价分级标准”确定的等级如实填写。
“工作内容”应填写本专业地震安全性评价阶段工作。 “本人起何作用”应填写总技术负责人、项目负责人、专
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业负责人、主要技术人员或参加人。
“完成情况及获何奖励”中“完成情况”部分应填写“在建”或“已建成”；“获何奖励”部分应填写获得有关地震安全性评价专业国家级科技进步奖；获得省、部级本专业科技进步一、二、三等奖。本人不在规定的获奖名单之内，不得填写该奖项。
7、在本申报表中，凡项目有“□”的，均分别由个人或单位在所同意的相应项目“□”内打“√”。
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基 本 情 况
姓 名 籍 贯 性 别 民 族 出生年月 身份证号 年 月 照 片 院士 □ 在所符合项目 的方框内打“√” 1998年12月31日前获得中国地震局颁发的甲级地震安全性评价上岗证书 □ 地震安全性评价工程师资格考试专家委员会成员并受聘担任大纲编写及试题设计工作 □ 单位名称 聘 用 单 位 通信地址 联系电话 专 业 学 历 毕（肄、结）业时间 年 月 年 月 年 月 院校及专业 邮 编 学 历 学 位 参加工作时间 累计从事地震安全性评价工作年限 现任专业技术职务名称及聘任时间 总技术负责人任职起止时间 所在单位地震安全性评价 单位资质证书等级及编号 接受教育、培 训及发表论 文、著作情况 是否有过违反 职业道德行为
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从事地震安全性评价工作主要经历
起止时间 年 月 至 年 月 年 月 至 年 月 年 月 至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 工 作 单 位 从事何专业 技术工作 职务 年 月 至 年 月 年 月 至 年 月 年 月 至 年 月 年 月 至 年 月 年 月 至 年 月 年 月 至 年 月
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