普通高中学生学籍表

秦 皇 岛 市 普通高中学生学籍表

学 校 ____________________ 姓 名 ____________________ 注册学号 ____________________

秦皇岛市教育局监制

填 表 说 明

一、此套表格共十二页，包括：河北省普通高中学生基本信息表、河北省普通高中毕业生综合素质评价学期表、河北省普通高中学生综合素质评价汇总表、河北省普通高中学生综合实践活动记录表、身体素质发展状况表、身体素质测验登记表、休学记录、普通高中毕业生毕业审批表。

二、表格填写必须用蓝、黑色钢笔或碳素笔，字迹工整，不得涂改或挖补，否则无效。

三、表中所列项目要详尽、真实填写。如有情况不明，应写“不详”，并注明原因。如无该项情况应写“无”。

四、如有其它问题，表中项目未能包括，而本人认为需要说明时，可以另纸附上。

五、表中如需要签字确认的，应由本人亲自填写，不得代签。

表八

普通高中毕业生毕业审批表

姓名 毕业班级 毕业学校 自 我 鉴 定 学生签字： 班 级 意 见 班主任签字： 年 月 日 学 校 意 见 校长(章) 学校(章) 年 月 日 教育 行政 部门 意见 (章) 年 月 日 备注 表一： 河北省普通高中学生基本信息表

姓 名 性 别 出生年月 曾 用 名 政治面貌 小二寸 民 族 身份证号 家庭住址 邮政编码 免冠照片 法姓名 关系 工作单位及职务 联系电话 定监 护 起止年月 就读学校 证明人 学 习经 历 健康学生确认签名： 状 况中 考数学 语文 外语 理综 文综 体育 实验 其他 总分 成绩 兴趣特 长 奖惩情 况 其它说 明 表二（1）：

河北省普通高中毕业生综合素质评价表（第一学期）

科目 年级 学期 修习模块与学分 学分合计 模块/专题名称 学分 模块/专题名称 学分 语文 外语 数学 政治 历史 地理 物理 化学 生物 信息技术 通用技术 美术 音乐 体育与健康 选修Ⅱ 研究性学习 主题： 评价： 指导教师： 社区服务 社会实践 项目 道德品质 公民素养 学习能力 合作 创新 运动 审美 与交流 与发现 与健康 与表现 基等第 础 素 突质 出评 表现 价 记录 表七：

休 学 记 录

休学时间 家长签字 休学原因 休学学校意见： 主管教育部门意见： （盖章） 年 月 日 （盖章） 年 月 日 病历复印件粘贴处（须县级以上人民医院病历证明）

表五：

身体素质发展状况表

项 学 年 第一学年 第二学年 第三学年 目 查 期 发育及营养状况 身 高（cm） 体 重（kg） 胸 围（cm） 肺 活 量（ml） 血 压（mmHg） 脉 搏（次/分） 色 觉 上裸眼视力 视学 期 矫正视力 矫正度数 力 下裸眼视力 学 期 矫正视力 矫正度数 听 力 左 右 表六：

身体素质测验登记表 测验 学 年 项 成绩 第一学年 第二学年 第三学年 目 50米跑（秒） 立定跳远（cm） 男生引体向上（次） 女生俯卧撑（次） 男生1000米跑（分秒） 女生800米跑（分秒） 立位体前屈（厘米） 其 他 体育教师签字

表二（2）：

河北省普通高中毕业生综合素质评价表（第二学期）

科目 年级 学期 修习模块与学分 学分合计 模块/专题名称 学分 模块/专题名称 学分 语文 外语 数学 政治 历史 地理 物理 化学 生物 信息技术 通用技术 美术 音乐 体育与健康 选修Ⅱ 研究性学习 主题： 评价： 指导教师： 社区服务 社会实践 项目 道德品质 公民素养 学习能力 合作 创新 运动 审美 与交流 与发现 与健康 与表现 基等第 础 素 突质 出评 表现 价 记录